13 Νοεμβρίου 2015

Η εσπερίδα του ΓΝΑΝ που έγινε την 6 Νοεμβρίου 2015 στέφθηκε από μεγάλη επιτυχία όχι μόνο λόγω της παρουσίας του κόσμου αλλά και του ενδιαφέροντος ως αναφορά τις ομιλίες των εισηγητών των Ιατρικών Θεμάτων. Έγινε προσπάθεια ώστε να αναρτηθούν με την μορφή που παρουσιάστηκαν ώστε ακόμα και αυτοί που δεν ήταν παρόν να κατανοήσουν το πνεύμα και το περιεχόμενο.
Τέτοιου είδους εκδηλώσεις ενδυναμώνουν τις προσπάθειες εξωστρέφεια των μονάδων υγεία προβάλλοντας πρωτίστως τον κοινωνικό τους προσανατολισμό που είναι απαραίτητος για Υγεία της κοινότητας.
Πρέπει βεβαίως να ευχαριστήσουμε όλους όσους μας στήριξαν με την παρουσία τους και τους δίνουμε την υπόσχεση, πως θα ξαναβρεθούμε με πολλά και ενδιαφέροντα θέματα και από διαφορετικά μετερίζια.

Εσπερίδα του ΓΝΑΝ 6 11 2015 2 τελικό.pdf (858240)

Εσπερίδα ΓΝΑΝ 6 11 2015 ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΕΛΙΚΟ.pdf (190270)Εσπερίδα ΓΝΑΝ 6 11 2015 

οστεοπόρωση (2).pdf (3198830)

Εσπερίδα ΓΝΑΝ 6 11 2015 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ-τελικο (2).pdf (2288958)

Μελέτες

Η Διαδρομή τριάντα χρόνων από το ΕΣΥ στο ΠΕΔΥ  *       30 Οκτωβρίου 2014

Γ. Πατεράκης -  Μαρία Λαμπράκη

* Παρουσιάστηκε στο 17ο Παγκρήτιο Ιατρικό  Συνέδριο 

Οι προσπάθειες ανάπτυξης της υγείας στη  χώρα μας ξεκινούν από την περίοδο της σύσταση της ως κράτος και είναι βαθειά επηρεασμένες  από την πολιτική - κοινωνική αστάθεια και τις κακές οικονομικές συνθήκες της εποχής

Αργότερα οι δυο παγκόσμιοι πόλεμοι, η Μικρασιατική καταστροφή, οι δικτατορίες, ο εμφύλιος και οι πολιτικές ανακατατάξεις επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό την πολιτική και κοινωνική ζωή του τόπου και αναπόφευκτα  τις πολιτικές της υγείας.

Παρά τις πολλές προσπάθειες παρέμβασης είτε ως νομοθετικές πράξεις είτε ως προσπάθειες μελέτης και τελικής πρότασης μέχρι την δεκαετία του ΄80 η υγεία χαρακτηρίζεται από κατακερματισμό υπηρεσιών, τη  χαμηλή προσβασιμότητα, συγκεντρωτισμό, μικρή ανάπτυξη σε περιφερειακό επίπεδο, και την ύπαρξη πολλών φορέων ασφάλισης.

Η πρώτη προσπάθεια ριζικής μεταρρύθμισης ήρθε τη δεκαετία του ’80 αποτυπώνοντας ουσιαστικά την κοινωνική  βούληση για ριζική «αλλαγή» των θεσμών,  και των δομών του κράτους. Ο νόμος 1278/ 1982  είναι ό πρώτος και χαρακτηρίζεται κυρίως από την σύσταση και την συγκρότηση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕΣΥ) το οποίο απαρτίζεται από τους εκπροσώπους των επαγγελμάτων υγείας, των συνδικαλιστικών οργανώσεων των εργαζομένων, των φορέων κοινωνικής ασφάλισης, των φορέων της Κεντρικής  Ένωσης Δήμων  και Κοινοτήτων Ελλάδος  (ΚΕΔΚΕ), και της πολιτείας. Είναι η πρώτη φορά που οι πολίτες, μέσω των φορέων τους έχουν λόγο για την υγεία(οι κοινωνικοί εταίροι). Το ΚΕΣΥ στη πρώτη φάση της δημιουργίας του είχε τον κοινωνικό έλεγχο ως αναφορά την διαμόρφωση της πολιτικής της υγείας και του γνωμοδοτικού οργάνου  στην διαμόρφωση και τη λήψη των αποφάσεων. 1  (Ν.1278/1982)

Με την πάροδο του χρόνου όταν τα στοιχεία των θεσμικών και κοινωνικών αλλαγών  υποχώρησαν  το ΚΕΣΥ αποδυναμώθηκε σημαντικά  και σταδιακά αλλοιώθηκε ο πραγματικός σκοπός συγκρότησης του.  

Καθοριστικά στοιχεία για την υποβάθμιση του ΚΕΣΥ είναι:

v  Διορισμός των μελών του από τον υπουργό λόγω των καθυστερήσεων των φορέων που αντικατοπτρίζει την και  εσφαλμένη  αντίληψη τους

v  Κατάργηση των αποφασιστικών αρμοδιοτήτων του, και πλήρης ελευθερία στον Υπουργό

v  Δεν ανταποκρίθηκε στις επιστημονικές προκλήσεις της εποχής του 2

Η θέληση για θεσμικές και κοινωνικές αλλαγές που χαρακτήριζε αυτήν την περίοδο εκφράζεται  με τον νόμο 1397 Εθνικό Σύστημα Υγείας της 7ης Οκτωβρίου 1983.

Το Πρώτο άρθρο αναφέρει χαρακτηριστικά.

1.      Το κράτος έχει την ευθύνη για την παροχή υπηρεσιών υγείας στο σύνολο των πολιτών

2.      Οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται ισότιμα σε κάθε πολίτη, ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική του κατάσταση, μέσα από ενιαίο και αποκεντρωμένο εθνικό σύστημα υγείας που οργανώνεται σύμφωνα με τις διατάξεις του νόμου αυτού. 3

 Η αποδοχή του νόμου ήταν καθολική από τον κόσμο θεωρώντας τον ως το άμεσο αποτέλεσμα των αγώνων για την δημιουργία ενός σύγχρονου και δίκαιου συστήματος υγείας . Με ανάλογο τρόπο έγινε δεκτό και από τους κλάδους των επαγγελμάτων υγείας λόγω και της καθιέρωσης της Νοσηλευτικής Υπηρεσίας.

Οι βασικοί άξονες αυτού του νόμου είναι:

v  Αποκέντρωση: η χώρα διαιρείται σε υγειονομικές περιφέρειες, και συστήνονται τα περιφερειακά συμβούλια υγεία (ΠΕΣΥ), γνωμοδοτικές και εποπτικές αρμοδιότητες στα Νομαρχιακά συμβούλια.

v  Ενιαία ανάπτυξη και  οργάνωση των δομών της υγείας υπό την εποπτεία του Υπουργείου Υγείας,  καθορίζεται  επίσης  ότι:  «κάθε νοσοκομείο απαρτίζεται από τις υπηρεσίες :            

α) ιατρική         β) νοσηλευτική      γ) διοικητική

v  Καθιερώνεται ο θεσμός πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης των γιατρών του ΕΣΥ και απαγορεύεται η άσκηση ιδιωτικής πρακτικής

v  Ανάπτυξη των Κέντρων Υγείας αστικού και μη αστικού τύπου που θα ασχολούνται κυρίως με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, θεσπίζεται ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού.

v  Διάκριση της περίθαλψης σε εξωνοσοκομειακή (πρωτοβάθμια) και νοσοκομειακή (δευτεροβάθμια).

Ωστόσο δημιουργήθηκαν πολλά προβλήματα στην εφαρμογή του και αυτό οφείλεται σε τρείς κυρίως παράγοντες:4

1.    Ολιγωρία στην εφαρμογή ορισμένων νέων βασικών διατάξεων και την αναπόφευκτη διαιώνιση αναχρονιστικών αντιλήψεων που ακύρωναν την  φιλοσοφία του (η ΠΦΥ αποτελεί το χαρακτηριστικό παράδειγμα όπου η αδυναμία ολοκλήρωσης του σχεδίου την καταδίκασε σε υπανάπτυξη και πολλές δυσλειτουργίες)

2.    Δεν είχαν μελετηθεί και προβλεφθεί οι συνέπιες και τα αποτελέσματα της εφαρμογής ορισμένων διατάξεων ( οι περιορισμοί που αφορούσαν την Ιδιωτική πρωτοβουλία στην υγεία λειτούργησαν μάλλον αρνητικά και αυτό γίνεται εμφανές αργότερα με τον πολλαπλασιασμό κυρίως των Διαγνωστικών Κέντρων)

3.    Σε πολλά ζητήματα που  ήταν αναγκαία η αντιμετώπιση τους από την αρχή δεν γινόταν λόγος ( όπως τη χρηματοδότηση του συστήματος ή την ενοποίηση των ασφαλιστικών ταμείων και τη δημιουργία ενός κοινού φορέα χρηματοδότησης.)5

Ακολουθούν μια σειρά ρυθμιστικών παρεμβάσεων(Ν. 1579/1985) που σκοπό έχουν την οργάνωση και εξομάλυνση της λειτουργίας των παρεμβάσεων του προηγούμενου νόμου. 6

Κύρια σημεία τους είναι:

v  Τρόπος χορήγησης της Ειδικότητας του Γενικού Ιατρού:

α) Μετά από πενταετή ελεύθερη άσκηση της Ιατρικής και εννεάμηνη εκπαίδευση

β) Μετά από τριετή άσκηση της Ιατρικής σε έμμισθη θέση  (περιφερειακό ιατρείο, υγειονομικό σταθμό, ασφαλιστικό φορέα, νοσοκομείο) και δωδεκάμηνη εκπαίδευση.

v  Εκπαίδευση Νοσηλευτών και καθιέρωση των νοσηλευτικών ειδικοτήτων:

α) παθολογικής, β) χειρουργικής, γ) παιδιατρικής, δ) ψυχικής υγείας

v  Σύσταση και λειτουργία του ΕΚΑΒ

Δέκα χρόνια μετά παρά την σημαντική πρόοδο σε υποδομές (180 ΚΥ και τρία Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία και σημαντικός αριθμός ανακαινισμένων Νομαρχιακών Νοσοκομείων ) πολλοί τομείς παρέμεινα σε στασιμότητα. Τα αστικά Κέντρα Υγείας, η χρηματοδότηση, ο έλεγχος των δαπανών είναι μερικά από τους τομείς που δεν παρουσίασαν καμιά βελτίωση.   

Σημαντική αλλαγή στην φιλοσοφία του συστήματος υγεία επιχειρείται με τον νόμο 2071/1992 ο οποίος εκφράζει και την θεμελιώδη πολιτική ιδέα της κυβερνήσεως της εποχής, την υποχώρηση του ρόλου του κράτους σε σχέση με τη μεγαλύτερη ελευθερία επιλογής υπηρεσιών από τους ασθενείς, και μεγαλύτερη συνεργασία του ιδιωτικού μα τον δημόσιο τομέα.4 Στα δυο πρώτα άρθρα αποδομείται η υποχρέωση και η ευθύνη του κράτους για την  παροχή των υπηρεσιών υγείας   και μετατρέπεται  απλά σε  μέριμνα, « το κράτος μεριμνά για την ίδρυση και εποπτεία των κατάλληλων φορέων προς εξασφάλιση της υγείας όλων των πολιτών». Εστιάζει την παρέμβαση του  στη λειτουργία ενός συστήματος τιμών το οποίο διαμορφώνει την αγορά και την παροχή υπηρεσιών με κριτήριο τη ζήτηση. Ο ιδιωτικός τομέας παροχής υπηρεσιών υγείας διογκώνεται, ο χρηματοδότης του συστήματος είναι οι ασφαλιστικοί οργανισμοί. Η επιλογή του προμηθευτή των υπηρεσιών υγείας είναι στη κρίση του ασθενή καταναλωτή. Στον ίδιο νόμο αλλάζει ο τρόπος χρηματοδότησης των Κέντρων Υγείας που από την χρηματοδότηση των Νοσοκομείων περνά στην Νομαρχία ενώ θεσμοθετείται η έννοια του γιατρού μερικής απασχόλησης. Ιδρύεται το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ) και Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) για  την παροχή επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας.

Το 1994 με την αλλαγή στην πολιτική σκηνή της χώρας ψηφίζεται ο νόμος 2197/1994. Αποτυπώνει την πολιτική θέληση της τότε κυβέρνησης για την επαναφορά των διατάξεων όπως ορίζονταν στους νόμους 1278/1982 και 1397/1983. Δεν καταργήθηκαν όμως διατάξεις  του προηγούμενου νόμου όπως:

α) η δυνατότητα σύμβασης των ασφαλιστικών φορέων με τις ιδιωτικές κλινικές και τα διαγνωστικά κέντρα

β) οι ελευθερίες που είχαν παραχωρηθεί στον ιδιωτικό τομέα

γ) τα μέτρα συμμετοχής του ασθενή στο κόστος περίθαλψης.5

Τα πολλά και συσσωρευμένα προβλήματα της Υγείας που πλέον άρχισαν να γίνονται ορατά   ήταν αντικείμενο έντονου διαλόγου που αποτέλεσμα είχε την σύσταση δυο επιτροπών εμπειρογνωμόνων (μια Ελλήνων και μια Ξένων) με σκοπό  τη μελέτη και αξιολόγηση του συστήματος Υγείας ώστε να αποκαλυφθούν τα προβλήματα   και να τεκμηριωθούν προτάσεις για την αναμόρφωση του. Τα αποτελέσματα των επιτροπών αν και ανακοινώθηκαν δεν εφαρμόστηκαν λόγω της αλλαγής των πολιτικών του υπουργείου Υγείας.

Ακολουθεί η νομοθετική παρέμβαση το1997 με τον νόμο 2519 για την ανάπτυξη και τον εκσυγχρονισμό του ΕΣΥ.

Τα κύρια σημεία του 2519/1997 είναι:

v  Δικαιώματα των ασθενών (άρθρο 1)

v  Εκσυγχρονισμό και αξιολόγηση των Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας   (άρθρο 3,5,8)

v  Αξιολόγηση των υπηρεσιών (άρθρο 9 )

v  Συντονισμός, Οργάνωση και Διαχείριση των δομών Υγείας

v  Νοσηλευτικές Υπηρεσίες

v  Πρωτοβάθμια Φροντίδα, Οργάνωση Δικτύων ΠΦΥ(άρθρο 31)

v  Οικογενειακός Γιατρός (άρθρο 32)

v  Αναβάθμιση του προσωπικού του ΕΣΥ (άρθρα 34 έως 39 )7

Ο 2519/1997 δέχτηκε σφοδρή κρητική και χαρακτηρίστηκε ως μετριοπαθής και άτολμος. Και αυτός όπως και οι προηγούμενοι νόμοι δεν εφαρμόστηκαν. Ο συντονισμός, η ενιαία δράση των υπηρεσιών οι αλλαγές στην διοίκηση και την χρηματοδότηση των νοσοκομείων όπως επίσης και η λειτουργία των δικτύων ΠΦΥ δεν υλοποιήθηκαν. Έτσι μετά από δεκαπέντε και πλέον χρόνια μεταρρυθμίσεων η ανάγκη για νέες μεταρρυθμίσεις που θα λύνουν το πρόβλημα της χρηματοδότησης, τη δημιουργία ενιαίου ασφαλιστικού φορέα και της ΠΦΥ αποτελούν πρώτη προτεραιότητα.

Πρόσφορο  έδαφος για εκτενείς συζητήσεις και μεταρρυθμίσεις υπήρχε στην αρχή της πρώτης δεκαετίας του 2000. Τον Ιούλιο 2000 δίνεται στην δημοσιότητα το σχέδιο μεταρρύθμισης με τίτλο «Υγεία για τον Πολίτη» στο οποίο αναφέρονται δεκάδες προτάσεις και μέτρα με κύριο στόχο την μετεξέλιξη του ΕΣΥ σε σύγχρονο και αποτελεσματικό σύστημα υγεία που θ ανταποκρίνεται στις ανάγκες των Ελλήνων πολιτών.

Κύριοι άξονες αυτού του σχεδίου ήταν:

v  Εθνική πολιτική για την υγεία με αιχμή την πρόληψη και την προαγωγή υγείας.

v  Ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και αξιοπρεπούς αντιμετώπισης των ασθενών

v   Διασφάλιση του δημόσιου χαρακτήρα της Υγείας

v  Διοικητική αποκέντρωση και περιφερειακή ανάπτυξη του ΕΣΥ

v  Αναμόρφωση της διοίκησης και της οργάνωσης των νοσοκομείων

v  Ανάπτυξη της ΠΦΥ

v  Ορθολογική κατανομή και διαχείριση  των οικονομικών πόρων

v  Αλλαγή των όρων απασχόλησης των γιατρών

v  Έλεγχος στην παροχή των δημόσιων και ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας

v  Έμφαση στην άσκηση τεκμηριωμένης ιατρικής (Evidence based medicine) 9  

v  Προβλεπόταν επίσης η δημιουργία ενός φορέα που θα διαχειριζόταν τα έσοδα των μεγαλύτερων ασφαλιστικών φορέων(ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ κλπ) ουσιαστικά δηλαδή την ενοποίηση τους.

Το σχέδιο αποτυπώνει την άποψη της τότε κυβέρνησης και ήταν σε συμφωνία της γενικά διατυπωμένης άποψης για εκσυγχρονισμό και επαναπροσδιορισμό των δεδομένων της υγείας. Ωστόσο το συνδικαλιστικό κίνημα αν και συμφώνησε με τους γενικούς στόχους του σχεδίου διαφώνησε με το πλήθος των παρεμβάσεων (περίπου 200)που δεν έδιναν λύσεις στα κύρια ζητήματα που απασχολούσαν το σύστημα. Απουσίαζαν οι απαραίτητες οικονομοτεχνικές μελέτες προσδιορισμού κόστους των αλλαγών, όπως επίσης δεν δινόταν απαντήσεις στις σχέσεις δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, ή αν στην διοίκηση των περιφερειακών  δομών θα περιλαμβανόταν και εκπρόσωποι των κοινωνικών φορέων.5

Τον Μάρτιο του 2001 ψηφίζεται ο νόμος 2889/2001 που στοχεύει στην αποκέντρωση του συστήματος και στον επαναπροσδιορισμό στον τρόπο διοίκησης των νοσοκομείων και της διάρθρωση της Νοσηλευτικής Υπηρεσίας και προωθείται η σύσταση των απογευματινών ιατρείων.

Συνοπτικά οι κύριες παρεμβάσεις συνοψίζονται:

v  Σύσταση των ΠεΣΥ (Περιφερειακά Συστήματα Υγείας) που αναλαμβάνουν κεντρικό ρόλο στην περιφέρεια. Η χώρα διαιρείται σε 17 περιφέρειες.

v   Νέο μοντέλο διοίκησης των νοσοκομείων (τοποθετείται διοικητής manager)

v  Διάρθρωση της Νοσηλευτικής υπηρεσίας

v  Απογευματινά ιατρεία.10

Ακολούθησε ο νόμος 2920/2001 με τον οποίον ιδρύεται το Σώμα Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας (ΣΕΥΥΠ) που σκοπό έχει την διενέργεια  συστηματικών ελέγχων στις υπηρεσίες υγείας με στόχο την βελτίωση της παραγωγικότητας και της αποτελεσματικότητας τους όπως επίσης την ποιοτική αναβάθμιση των παρεχομένων υπηρεσιών. 11

Η επόμενη νομοθετική παρέμβαση 2955/2001 περιέχει μια σειρά από ρυθμιστικές διατάξεις του νόμου 2889/2001. Αφορά τον τρόπο προμηθειών και την εξεύρεση τρόπων για αποφεύγονται οι χρονοβόρες διαδικασίες και αντιμετώπιση του προβλήματος της σπατάλης. Με τον νόμο αυτό τα νοσοκομεία και τα ΠεΣΥ είναι αναγκασμένα να παρουσιάζουν ετήσιο σχέδιο προμηθειών.

Η οργάνωση και ο εκσυγχρονισμός των Υπηρεσιών Υγείας είναι ο στόχος του νόμου 3172/2003. Προβλέπει την σύσταση του Εθνικού Συμβουλίου Δημόσιας Υγείας του οποίου ο ρόλος είναι κύρια γνωμοδοτικός και συμβουλευτικός και την σύσταση της Γενικής Διεύθυνσης Δημόσιας Υγείας και Πρόνοιας με σκοπό την ανάπτυξη και υλοποίηση της εθνικής πολιτικής για την Υγεία.12  ,

Ο σκοπός η έννοια και το περιεχόμενο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας επιτέλους οριοθετούνται στο νόμο 3235/2004.

Κύρια σημεία του είναι:

v  Θεσμοθετείται η ΠΦΥ και ορίζεται ως το «πρώτο σημείο επαφής του ατόμου με το σύστημα Υγείας»

v  Περιφερειακή οργάνωση της ΠΦΥ

v  Οικογενειακός και προσωπικός Ιατρός(Γενικός ιατρός, Παθολόγος, Παιδίατρος)

v  Ηλεκτρονικός φάκελος και ηλεκτρονική κάρτα υγείας.

Ο νόμος αν πιο ρεαλιστικός από τους προηγούμενος δεν τέθηκε σε εφαρμογή λόγω της προκήρυξης πρόωρων εκλογών . Για τον ίδιο λόγο δυο σημαντικά σχέδια νόμου ( α) Απόκτηση Ιατρικής Ειδικότητας και συνεχιζόμενη εκπαίδευση ιατρών και β) Κώδικας άσκησης ιατρικού επαγγέλματος και δεοντολογίας) δεν ολοκληρώθηκαν και δεν αποτέλεσαν νόμους του κράτους.

Τελικά η ίδρυση του Οργανισμού Διαχείρισης Πόρων Υγείας δεν προχώρησε ενώ οι δυο προηγούμενοι νόμοι ( 3172/2003 και 3235/2004) καταργήθηκαν αμέσως μετά την αλλαγή της κυβέρνησης.

Πρόθεση της νέας κυβέρνησης, όπως περιγράφεται στο πρόγραμμα Σταθερότητας και Ανάπτυξης 2004 – 2007 που υποβλήθηκε στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή ήταν η εξασφάλιση της οικονομικής βιωσιμότητας βραχυπρόθεσμα και η διατηρησιμότητα του   συστήματος μακροπρόθεσμα μέσω της συγκράτησης των δαπάνων.14

Η μεταρρυθμιστική προσπάθεια της κυβέρνησης θα βασιζόταν σε τρείς κύριους άξονες:5   

v  Διαχείριση του χρέους των νοσοκομείων προς τους προμηθευτές μέσω της υιοθέτησης ενώ συγκεντρωτικού συστήματος διαχείρισης των προμηθειών του δημοσίου

v  Μείωση του κόστους μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα με τη χρήση πληροφορικής

v  Προώθηση της σχέσης δημόσιου και ιδιωτικού τομέα μέχρι και την συγχρηματοδότηση για τη κατασκευή νοσοκομείων.

Από όλα τα παραπάνω μόνο λίγα υλοποιήθηκαν αφού αγνοήθηκαν εντελώς οι πολιτικές συγκράτησης του κόστους και η εφαρμογή των νέων τεχνολογιών. Με την πρώτη νομοθετική πράξη (3329/2005) καταργείται η προσπάθεια επιστημονικής διαχείρισης – διοίκησης των δημοσίων νοσοκομείων και επαναφέρονται τα πρότυπα διοίκησης που βασίζονται σε πολιτικά κριτήρια. Αποτέλεσμα αυτής της παρέμβασης η δημιουργία συνθηκών χειραγώγησης και η σύσφιξη των πελατειακών σχέσεων στο χώρο της υγείας. Με την ίδια νομοθετική παρέμβαση καταργούνται τα 17 ΠεΣΥΠ και στην θέση τους δημιουργούνται 7 Διοικήσεις Υγειονομικών Περιφερειών (ΔΥΠΕ) οι οποίες χάνουν την αυτονομία τους  τον αποφασιστικό χαρακτήρα τους και γίνονται εποπτικά συμβούλια με διορισμένα από τον Υπουργό τα πέντε από τα επτά μέλη του διοικητικού συμβουλίου. 15

Ακολούθησε ο νόμος 3370/2005 του οποίου κύρια χαρακτηριστικά είναι:

v  Γενική Γραμματεία Δημόσιας Υγείας

v  Γενική Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας

v  Κέντρο Επιχειρήσεων Συντονιστικού Οργάνου Τομέα Υγείας

v  Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας

Ως αναφορά την ρύθμιση της  αγοράς φαρμάκου ψηφίστηκε ο νόμος 3457/2006 και περιείχε:

v  Την κατάργηση της θετικής λίστας φαρμάκων

v  Θεσμοθέτηση της τιμής ανάκτησης  (πρόκειται ουσιαστικά για έκπτωση που απολαμβάνει το δημόσιο από τις εταιρίες βασισμένο στην μαζική κατανάλωση) 17 

Με τον νόμο 3580/2007 έγινε προσπάθεια για τον εξορθολογισμό των δαπανών του συστήματος και δόθηκε έμφαση στη διενέργεια  των προμηθειών σε κεντρικό επίπεδο και συστήθηκε η Επιτροπή Προμηθειών της Υγείας. Αυτή και η τελευταία προσπάθεια για την αναδιάρθρωση του συστήματος υγείας πριν από την Μνημονιακή εποχή. 

Όπως έχει αναφερθεί μέχρι τώρα το σύστημα υγείας στη χώρα μας αντιμετωπίζει πολλά προβλήματα και σχηματικά είναι:

v  Ανεπάρκεια στην λειτουργία της ΠΦΥ που είναι αποτέλεσμα της έλλειψη αποφασιστικότητας  και πολιτικής θέλησης των κυβερνήσεων.

v  Σοβαρά προβλήματα στη χρηματοδότηση του συστήματος για τα οποία ευθύνεται κυρίως η απουσία ενός ενιαίου φορέα διαχείρισης των πόρων της υγείας.

v  Μη αποδοτικό σύστημα αποζημίωσης των προμηθευτών που πιθανώς οφείλεται στις ξεπερασμένες αρχές και μεθόδους στις οποίες στηρίζεται.

v  Διοίκηση των μονάδων υγείας και των περιφερειακών συστημάτων με πολιτικά και όχι με εξιδανικευμένους επιστήμονες  με αποτέλεσμα τη δημιουργία πελατειακών σχέσεων

v  Έλλειψη μηχανισμών αξιολόγησης του κόστους και  της αποδοτικότητας

v  Έλλειψη ορθολογικής κατανομής των πόρων βάση με βάση τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού

v  Ολιγωρία στην ολοκλήρωση του ηλεκτρονικού  φακέλου και της ηλεκτρονικής κάρτα ασθενούς.  

Η μεγάλη οικονομική κρίση που έπληξε την χώρα μας είχε ως αποτέλεσμα την υπογραφή του μνημονίου που συνοδεύτηκε από την εφαρμογή σκληρών πολιτικών λιτότητας και τον περιορισμό των κοινωνικών παροχών.  Η μέχρι σήμερα εμπειρία δείχνει ότι αυτές οι ακραία φιλελεύθερες πολιτικές λειτουργούν ως μέσο περιορισμού του δημοσιονομικού βάρους και ως ένας μηχανισμός εσωτερικής υποτίμησης και απαξίωσης του ανθρώπινου δυναμικού της χώρας.5   

Ο επόμενος νόμος 3863/2010 ασχολείται κυρίως με το συνταξιοδοτικό  και σαν κύρια ρύθμιση τον διαχωρισμό του κλάδου υγείας από τον συνταξιοδοτικό σύστημα. Επίσης προβλέπεται η ένταξη και λειτουργία σε ενιαία βάση των μονάδων πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης. Με τον νόμο αυτό συστήνεται ένα Συμβούλιο Συντονισμού που σκοπό έχει την αγορά την αγορά υπηρεσιών υγείας σε δημόσιο και ιδιωτικό φορέα για λογαριασμό των ασφαλιστικών οργανισμών.

Λίγο αργότερα με τον νόμο 3868/2010  καθιερώνεται η ολοήμερη λειτουργία των νοσοκομείων του ΕΣΥ ως αναφορά τα εξωτερικά ιατρεία τα διαγνωστικά εργαστήρια και θεραπευτικές πράξεις πέραν του τακτικού ωραρίου. Το γεγονός ότι η επίσκεψη στο απογευματινό ιατρεία συνοδεύεται από την ανάλογη αμοιβή δημιουργεί συνθήκες ανισότητας ως αναφορά την πρόσβαση των ασθενών (σχετίζεται με την δυνατότητα καταβολής της επίσκεψης).

Με τον νόμο 3892/2010 επιβάλλεται η ηλεκτρονική καταχώριση κα εκτέλεση συνταγών. Το μέτρο αυτό ισχυρό μηχανισμό ελέγχου της συνταγογραφικής συμπεριφοράς του ιατρικού σώματος 18,19,20  

Ο σημαντικότερος νόμος όλων αυτών είναι ο 3918/2011 με τον οποίο συστήνεται ο ΕΟΠΥΥ (Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας), ένα νέο σύστημα προμηθειών, τα νοσοκομεία του ΙΚΑ εντάσσονται στο ΕΣΥ και τέλος ρυθμίσεις που αφορούν το φάρμακο( καθιέρωση ποσού επιστροφής από τα ιδιωτικά φαρμακεία υπέρ των φορέων κοινωνικής ασφάλισης) .

Στον ΕΟΠΥΥ εντάχθηκαν οι κλάδοι υγείας των τεσσάρων ταμείων(ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ)με βασικό στόχο να συγκεντρωθούν σε ένα φορέα όλοι οι πόροι της υγείας και λειτουργώντας ως μοναδικό φορέα αγοράς υπηρεσιών υγείας θα υπερίσχυε έναντι των προμηθευτών. Επίσης με αυτή την λογική επιτυγχάνεται ομογενοποίηση των παροχών υγείας είναι όμως αναγκαίο να μελετηθεί το αποτέλεσμα ως προς την κατεύθυνση. Η ομογενοποίηση βελτιώνει  την ποιότητα και το επίπεδο των παρεχομένων υπηρεσιών ή αντιθέτως το μειώνει.

Ως αναφορά το φάρμακο  καθιερώνεται η συνταγογράφιση με βάση τη δραστική ουσία και προωθείται  η αύξηση της κατανάλωσης των γενόσημων. 

Ακολουθεί μια σειρά από νομοθετικές παρεμβάσεις 4025/2011, 4052/2011 και προεδρικό διάταγμα 85649/27-11-2011 με τους οποίους επιχειρείται η αναπροσαρμογή της υγείας στα πλαίσια των υποχρεώσεων του μνημονίου.

Συνοπτικά τα κύρια σημεία αυτών των παρεμβάσεων είναι:

v  Συγχώνευση μονάδων κοινωνικής φροντίδας

v  Ρυθμίσεις για την διοίκηση των νοσοκομείων

v  Σύσταση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγειονομικών Περιφερειών (ΚΕΣΥΠΕ) που σκοπός του είναι ο συντονισμός των  Διοικητών των Υγειονομικών Περιφερειών

Με τον νόμο 4052/ 2011 επιχειρείται η περιφερειακή ανασυγκρότηση του συστήματος με την μείωση σε επτά από δεκαπέντε των υγειονομικών περιφερειών οι οποίες πλέον έχουν μόνο χαρακτήρα συντονιστικό και τα πέντε από τα επτά μέλη της διοίκησης διορίζονται από τον υπουργό. Επίσης ορίζεται η ενιαία διοίκηση των συγχωνευμένων νοσοκομείων. Με αυτό τον τρόπο γίνεται προσπάθεια εξοικονόμησης πόρων αφού το σύνολο των διοικητών και αναπληρωτών διοικητών από 175 θα γίνει 145. Κατά την άποψη μας το όφελος είναι πολύ μικρό αν όμως εστιάσουμε στην μείωση των κλινών το αποτέλεσμα είναι διαφορετικό. Οι 35000 κλίνες μειώθηκαν σε 33000 με την δικαιολογία της κάλυψης, πριν 70% τώρα 80%. Και αυτό είναι εις βάρος του πληθυσμού γιατί οι κλίνες δεν μειώθηκαν αναλογικά σε όλα τα νοσοκομεία αλλά δομές υγείας σταμάτησαν να λειτουργούν. Τέλος με προεδρικό διάταγμα (85649 27-11-2011) άρχισε να λειτουργεί η μέθοδος των Κλειστών Ελληνικών Νοσηλίων που σκοπό έχει :

v  Να εξομοιώσει το πραγματικό κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών με το κόστος χρέωσης των ασφαλιστικών φορέων ευελπιστώντας στη μείωση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων.  Από την άλλη όμως αυτός ο τρόπος υπολογισμού των νοσηλίων θα αυξήσει  δραστικά    τα έξοδα των ασφαλιστικών φορέων που θα πρέπει να κερδίσουν το στοίχημα της βιωσιμότητας αυξάνοντας τους πόρους   τους.

v  Την ορθολογικότερη διαχείριση των νοσοκομείων και την εξισορρόπηση των ισολογισμών τους  αυτό όμως προϋποθέτει την σωστή κοστολόγηση των παροχών και στην ΚΕΝ δεν υπολογίζεται το κόστος του προσωπικού που διευθετείται από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τα ΚΕΝ δεν βασίζονται στον πραγματικό χρόνο νοσηλείας γεγονός που μπορεί να οδηγήσει λανθασμένη διαμόρφωση της πραγματικής νοσηλείας.

Διαβλέποντας την ανάγκη ανάπτυξης της ΠΦΥ ιδιαίτερα σε περίοδο σφοδρής οικονομικής κρίσης παρουσιάστηκε και ψηφίστηκε ο νόμος 4238/2014 με τον οποίο δημιουργείται Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας στα πλαίσια του ΕΣΥ και ορίζεται ως πύλη εισόδου των πολιτών στο σύστημα. Τα κύρια χαρακτηριστικά αυτού του νομοθετήματος είναι:

v  Σύσταση του ΠΕΔΥ

v  Προσδιορισμός των μονάδων που παρέχουν υπηρεσίες ΠΦΥ του ΠΕΔΥ

v  Καθιέρωση του οικογενειακού ιατρού και η δέσμη των υπηρεσιών που παρέχονται

v  Καθορίζεται επίσης ο σκοπός του ΕΟΠΥΥ ως προμηθευτή υπηρεσιών υγείας.

Η ανάπτυξη της ΠΦΥ σήμερα είναι απολύτως απαραίτητη γιατί εκτός από την καθολική πρόσβαση  προς όλους χωρίς διακρίσεις είναι δυνατόν να μειωθεί και το κόστος. Κύριο ρόλο σε αυτό έχει και  η ανάπτυξη του θεσμού του οικογενειακού ιατρού

Συμπεράσματα

Από την δεκαετία του 80 άρχισε η προσπάθεια διαμόρφωσης ενός συστήματος υγείας. Έχουν πραγματοποιηθεί δεκάδες νομοθετικές παρεμβάσεις με σκοπό την βελτίωση του. Από αυτές μόνο ένα μικρό μέρος υλοποιήθηκε ενώ πολλές  ήταν αμφιλεγόμενες και άλλες ακόμα αγνοήθηκαν εντελώς. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η πολιτική  ηγεσία της χώρας δεν έχει κανένα προσανατολισμό γεγονός που δικαιολογεί την παρουσίαση   αντικρουόμενων νομοθετικά παρεμβάσεων.  Από την ανάλυση της νομοθεσίας αυτής αναδύεται επίσης η αδυναμία παρέμβασης σε επίπεδο συμφερόντων διαιωνίζοντας  στρεβλώσεις του συστήματος όπως η αντιμετώπιση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων η της ενοποίησης των ασφαλιστικών φορέων. Η ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας και τα συστήματα αξιολόγησης των υπηρεσιών αν και αναφέρονται πολλές φορές ουδέποτε αντιμετωπίσθηκαν προς την κατεύθυνση της βελτίωση των υπηρεσιών υγείας. Σε πολλές νομοθετικές παρεμβάσεις γίνεται προσπάθεια για τον εξορθολογισμό των πόρων και της αλλαγής του τρόπου πληρωμής των προμηθευτών   και την δυνατότητα βιωσιμότητας του συστήματος.  Η ΠΦΥ αν και κύριος πυλώνας ενός σύγχρονου και δίκαιου συστήματος υγείας αποτέλεσε σε πολλές περιπτώσεις σημείο τριβής και πολιτικής αντιπαράθεσης και  ποτέ δεν ολοκληρώθηκε. Την ίδια τύχη είχε και ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού .

Είναι απαραίτητη και επιτακτική η άμεση αναδιάρθρωση του συστήματος Υγείας με στόχο  την ισότιμη, καθολική και δωρεάν προσφορά ποιοτικών υπηρεσιών προς τον ασθενή χρήστη.

 

Σχόλια: Η διαδρομή τριάντα χρόνων από το ΕΣΥ στο ΠΕΔΥ

Δεν βρέθηκαν σχόλια.

Νέο σχόλιο

 

Η Ικανοποίηση του ασθενή από τις υπηρεσίες Υγείας σε Περιόδους Οικονομικής Κρίσης    30 Οκτωβρίου 2014

Λαμπράκη Μαρία, Πατεράκης Γεώργιος,  Παπαφραγκάκη Χάρις

*Παρουσιάστηκε στο 170  Παγκρήτιο Ιατρικό Συνέδριο

Εισαγωγή

Η υγεία είναι πολύτιμο αγαθό και εξασφαλίζει ευημερία στον άνθρωπο γεγονός που διαφαίνεται και  στον πρώτο ορισμό για την υγεία της διακήρυξης του Π.Ο.Υ  στην Alma –Ata το  1946 , ο οποίος αναφέρεται στην  πλήρη σωματική , κοινωνική και ψυχική υγεία του ατόμου και όχι μόνο στην απουσία νόσου ή αναπηρίας. Είναι η περιγραφή μιας ιδανικής κατάστασης και θέτει τον κύριο  στόχο για την έννοια της υγείας Σύμφωνα με τα παραπάνω  το άτομο έχει τη δυνατότητα να διαμορφώσει  νέους κανόνες συμπεριφοράς και νέες αξίες.1-3

Οι  κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν την υγεία είναι :  κοινωνικοί , πολιτισμικοί ,οικονομικοί .

 Επίσης οι  ατομικοί ( φυσιολογία, συμπεριφορά, ψυχολογικοί παράγοντες, στρες) καθώς και οι  Περιβαλλοντικοί  δείχνουν να διαφοροποιούν το επίπεδο υγείας του άτομου.

Η υγεία ακόμα και μετά από μια σημαντική μεταβολή της, στοιχεία όπως η ικανότητα του ατόμου, η κοινωνική υποστήριξη, η ιατρική βοήθεια  επαρκούν ώστε να επαναφέρουν την κατάσταση της ισορροπίας.

 

ΟΙ ΤΡΙΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΝΝΟΙΑΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

 

Κοινωνική προσέγγιση

 

Η υγεία και η αρρώστια έχουν  κοινωνική διάσταση  για τον λόγο ότι ο ασθενής έχει  διαταραχή τόσο στη βιολογική όσο και την κοινωνική λειτουργία του .

Η κοινωνική επίδραση μίας ασθένειας  έγκειται κυρίως στο προσδιορισμό του ορίου μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού.4

Στο Δυτικό πολιτισμό, το φυσιολογικό και το παθολογικό προσδιορίστηκαν σε σημαντικό βαθμό από την ικανότητα ή μη για εργασία και συνδέθηκαν με την παραγωγικότητα . Η εργασία παλαιότερα ήταν κυρίως χειρωνακτική, συνεπώς τα όρια της παθολογίας ταυτίστηκαν με τα όρια της σωματικής αδυναμίας. Κατά τη διάρκεια του 20ού αιώνα οι πνευματικές ή ψυχικές διαταραχές αναγνωρίστηκαν ως παθολογικές όταν η εργασία έγινε λιγότερο χειρωνακτική και περισσότερο νοητική.5

 

 Πολιτισμική προσέγγιση

 

Κάθε πολιτισμός ανάλογα τη εποχή και το περιβάλλον του διαμορφώνει  αξίες,  κανόνες και γνώσεις που χρειάζεται για να προάγει και να διαφυλάξει την υγεία από την μία πλευρά αλλά και να κατανοήσει, να ερμηνεύσει, να θεραπεύσει την αρρώστια από την άλλη.

Ανάλογα με τις πολιτισμικές επιδράσεις, μία αρρώστια μπορεί να θεωρείται βλάβη ή χάρισμα, τιμωρία ή επιβράβευση, αμαρτία ή ιερότητα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα  υπάρχουν στον Ελληνικό,  Κινέζικο  και  Δυτικό πολιτισμό.3

Ο Πλάτων αναφέρει ότι η αρρώστια προκαλείται από τον πολιτισμό λόγω της μαλθακότητα και της υπερβολικής  διατροφής, χαρακτηριστικά του πολιτισμού της εποχής του, αποτελούσαν τις βασικές αιτίες της νοσηρότητας.  Όσο ο άνθρωπος ζούσε στη φύση, ήταν υγιής και δεν είχε την ανάγκη ιατρικής φροντίδας.

 Στη Ρώμη, τον 1ο αιώνα μ.Χ., ο εγκυκλοπαιδιστής Κέλσος υποστήριζε ότι στην εποχή του Ομήρου η υγεία των ανθρώπων ήταν γενικά καλή, εξαιτίας των υγιεινών συνηθειών, που δεν είχαν ακόμη διαφθαρεί ούτε από τη νωθρότητα, ούτε από την πολυτέλεια του πολιτισμού. 5,6

Ο Boorse υποστηρίζει ότι η ασθένεια είναι η ανικανότητα να εκτελέσεις τις φυσιολογικές λειτουργίες με μια σχετική αποδοτικότητα και η υγεία είναι απλά η απουσία ασθένειας7.

 Οι Hamonet και Magalhaes ορίζουν την υγεία σύμφωνα με τους λόγους για τους οποίους οι άνθρωποι προσέρχονται στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, και η ισορροπία έγκειται στην ικανότητα ενός ατόμου να ανταπεξέλθει στις ανάγκες του περιβάλλοντός του, χρησιμοποιώντας τους διαθέσιμους πόρους για υγειονομική περίθαλψη.

Επίσης ο  René Dubos αναφέρει για την  η υγεία ότι είναι μια κατάσταση  απαλλαγμένη από τα  προβλήματα και  τα βάσανα.8

 

Οικονομική προσέγγιση

 

Η σχέση της οικονομίας με την υγεία είναι αλληλένδετη . Η φτώχεια γεννά την αρρώστια και ο πλούτος προστατεύει και προάγει την υγεία.

Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχει αντιστοιχία της οικονομίας μιας χώρας και της υγείας του πληθυσμού της.

Αναφέρεται ότι τα 2/3 των διαφορών που παρουσιάζουν οι δείκτες υγείας από πληθυσμό σε πληθυσμό οφείλονται σε οικονομικούς λόγους.

Υψηλότερο εισόδημα σημαίνει  βελτίωση της υγείας γιατί παρέχει  στα άτομα τη δυνατότητα για καλύτερη κατοικία, ασφαλέστερο και υγιεινότερο περιβάλλον και  επαρκή διατροφή.   Επίσης  οι πόρους που διατίθενται  για την  πρόληψη και την  περίθαλψη είναι περισσότεροι.

Ένας υγιής πληθυσμός είναι πιο παραγωγικός και αυτό συμβάλει στην ανάπτυξη της οικονομίας μιας χώρας. 3

 

ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΚΑΙ  ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ

 Η οικονομία κατά την οικονομική κρίση  χαρακτηρίζεται από μια διαρκής και αισθητή μείωση της οικονομικής της δραστηριότητας.

 Με τον όρο  οικονομική δραστηριότητα εννοούμε  όλα τα μακροοικονομικά μεγέθη της οικονομίας, όπως η απασχόληση, το εθνικό προϊόν, οι τιμές, οι επενδύσεις .

Ο βασικότερος δείκτης οικονομικής δραστηριότητας είναι οι επενδύσεις, οι όποιες στις περιόδους που  αυξομειώνονται, συμπαρασύρουν  και όλα τα υπόλοιπα οικονομικά μεγέθη.9

Υπάρχουν δύο φάσεις των οικονομικών διακυμάνσεων και η οικονομική κρίση είναι

η φάση της καθόδου κατά την όποια η  οικονομική δραστηριότητα βρίσκεται σε συνεχή συρρίκνωση .

Οι οικονομικές διακυμάνσεις είναι οι αυξομειώσεις της οικονομικής δραστηριότητας και ονομάζονται επίσης κυκλικές διακυμάνσεις ή οικονομικοί κύκλοι.

Ο αγγλικός όρος είναι «bysiness cycles», ακριβώς για να τονιστεί η σημασία των  επενδύσεων στην εξέλιξη του οικονομικού κύκλου. Πολυετείς στατιστικές παρατηρήσεις κατέδειξαν  ότι οι οικονομικοί κύκλοι διαρκούν περίπου από 7 έως 11 χρόνια. 10

ΧΡΗΜΑΤΟΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΥΓΕΙΑΣ

Η χρηματοπιστωτική κρίση ξεκίνησε από τις ΗΠΑ  το 2007 αλλά έγινε εμφανής το 2008, για να εξελιχθεί λόγω της παγκοσμιοποίησης διεθνώς σε κρίση πολλαπλών κλάδων της οικονομίας με αποτέλεσμα σήμερα να μιλούμε πλέον για οικονομική ύφεση ή κρίση σε πολλά κράτη χαμηλού και μέσου εισοδήματος.

Κατά τη διάρκεια μιας οικονομικής κρίσης αυξάνεται κατακόρυφα το ποσοστό της ανεργίας αλλά και της επισφαλής εργασίας . Σχετικές μελέτες κατέδειξαν  ότι η οικονομική κρίση θέτει σε επισφαλή εργασία με κίνδυνο την απώλεια της σχεδόν το ημισυ των εργατών ,γεγονός που οδηγεί σε ανασφάλεια , απώλεια ευημερίας και φτώχεια και έχει δραματικές επιπτώσεις στην υγεία του πληθυσμού .  Η μακρόχρονη  ανεργία συνδέεσαι με αύξηση της θνησιμότητας από 20% έως 25% της μέσης τιμής σε ισοδύναμες κοινωνικές τάξεις και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για πρόωρη θνησιμότητα και υψηλή νοσηρότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα , ψυχικές διαταραχές και κατ’ επέκταση  εμφάνιση υψηλού ποσοστού αυτοκτονιών, εγκληματικότητας, τροχαίων  ατυχημάτων, αυξημένη κατανάλωση  αλκοόλ και ναρκωτικών.11-13

Ιδιαιτέρα ευπαθή είναι τα άτομα που ανήκουν σε μειονότητες όπως οι χρόνιοι πάσχοντες και οι μετανάστες. 14,15

Άτομα και οικογένειες , οι οποίες βρίσκονται σε χαμηλότερες κοινωνικές  θέσεις διατρέχουν δυο φορές περισσότερο  κίνδυνο πρόωρου θανάτου και αυξημένης νοσηρότητας εξαιτίας των προβλημάτων στο εισόδημα, την εκπαίδευση, την περίθαλψη, τη στέγαση και τη διατροφή, παράγοντες οι οποίοι δρουν αθροιστικά.16-19

Ιδιαιτέρα  το χαμηλό  εκπαιδευτικό επίπεδο των οικονομικά ασθενέστερων , τους στερεί τη δυνατότητα γνώσης των κινδύνων που απειλούν την υγεία τους  δεν  υιοθετούν  υγιεινό τρόπο διαβίωσης και λογω του  χαμηλού εισοδήματος  τους έχουν μειωμένη  πρόσβασή  σε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας20,21

Η έρευνα των Stuckler et al.(2009), σε 26 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης  από το 1970-2007 κατέγραψε την συσχέτιση της  απασχόληση με τη θνησιμότητα και την τροποποίηση που παρατηρήθηκε  ανάλογα  με τις  δαπάνες  των εκάστοτε κυβερνήσεων.

 Συγκεκριμένα η αύξηση της ανεργίας κατά 1% σχετίστηκε με 0,79% αύξηση των αυτοκτονιών σε όλες τις ηλικίες μικρότερες των 65 ετών  ενώ αύξηση της κατά 3% σχετίστηκε με αύξηση 4,45% των αυτοκτονιών και 28% αύξηση των θανάτων από  αλκοόλ.

 Αναφέρεται δε  ότι τα ενεργά προγράμματα στην αγορά εργασίας που κρατούν ή επανεντάσσουν τους εργαζόμενους στην  εργασία αμβλύνουν τις δυσμενείς επιπτώσεις των οικονομικών κρίσεων στην υγεία των πληθυσμών αυτών. 16

Στα κράτη πρόνοιας, με ταμεία ανεργίας και κοινωνική στήριξη, η ανεργία μπορεί να είναι μια  σοβαρή οικονομική κατάσταση αλλά δεν οδηγεί τον πληθυσμό  στην  πείνα και την εξαθλίωση. 13

Επίσης η μελέτη των Economou et al σε 13 ευρωπαϊκές χώρες, ,έδειξε ότι  η αύξηση της ανεργίας κατά 1% συνεπάγεται αύξηση στο δείκτη θνησιμότητας κατά 2,18/100.000) και  κατέδειξε θετική συσχέτιση της ανεργίας με τη θνησιμότητα από ισχαιμική καρδιοπάθεια. 14

Σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ οι αρνητικές συνέπειες της κρίσης θα είναι πολύ μεγαλύτερες: α) Στα κράτη που έχουν χαμηλά χρηματοδοτικά αποθέματα και αδύναμους κοινωνικούς θεσμούς.

β) Αναπτυσσόμενα κράτη που η οικονομική τους στήριξη θα περιοριστεί                            γ) Κράτη που θα ζητήσουν  οικονομική στήριξη  από το ΔΝΤ.

δ) Ευαίσθητες πληθυσμιακές ομάδες στο εσωτερικό των εύρωστων οικονομικά χωρών.

Ο περιορισμός αυτών των συνεπειών δύναται να επιτευχθεί από πολιτικές οικονομικής και κοινωνικής στήριξης.

 

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ

 

Στα πλαίσια της κοινωνικής πολιτικής ενός κράτους υπάγεται και η πολιτική υγείας του κράτους αυτού, και η χάραξη της πολιτικής είναι συλλογική ευθύνη της κυβέρνησης και εντάσσεται στο πλαίσιο του συνόλου των  προσπαθειών για την επίτευξη των στόχων για την υγεία που θέτει ο ΠΟΥ.

Η πολιτική υγείας ενός κράτους  βασίζεται σε δύο άξονες για την ανάπτυξη του συστήματος υγείας του . 

Ο πρώτος είναι οι διαθέσιμοι πόροι υλικοί και ανθρώπινοι και ο δεύτερος η οργάνωση και διοίκηση του συστήματος υγείας .

Τα  συστήματα υγείας  κατά την περίοδο της οικονομικής κρίσης υποχρηματοδοτούνται και υπάρχει επιβάρυνση  λόγω αυξημένης ζήτησης της λειτουργίας των δημόσιων υπηρεσιών υγείας.

Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις του υπουργείου Υγείας, ήδη σημειώνεται μια αύξηση 20% στη χρήση των υπηρεσιών στα δημόσια νοσοκομεία, ενώ παρατηρείται μια μείωση κατά 15% περίπου στη χρήση των ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας, και κυρίως στα ιδιωτικά μαιευτήρια, την οδοντιατρική περίθαλψη και τις χειρουργικές επεμβάσεις στα ιδιωτικά νοσοκομεία.22,23

Επιπροσθέτως λόγω της πλημμελούς διαχείρισης των νοσημάτων από τις επιβαρυμένες υγειονομικές υπηρεσίες το επίπεδο υγείας του πληθυσμού  επιδεινώνεται.16

 Η ασφαλιστική κάλυψη  συνδέεται άμεσα με την εργασία και η αύξηση της ανεργίας οδηγεί σε αύξηση των ανασφάλιστων, κορυφαίο παράδειγμα οι  Ηνωμένες Πολιτείες, στις οποίες υπάρχουν 47 εκατομμύρια άνεργοι.24

Λόγω της μη ασφαλιστικής κάλυψης τα άτομα βάζουν σε προτεραιότητα άλλα ζητήματα παραμελώντας την υγεία τους , γεγονός που οδηγεί σε αύξηση των επειγουσών επισκέψεων στον ιατρό και μείωση  των τακτικών επίσης  υπάρχει μείωση των προληπτικών εξετάσεων,  ελλιπής  εμβολιασμός  στα παιδία και αύξηση του ποσοστού της  βρεφικής θνησιμότητας και των λοιμωδών νοσημάτων.  25

Τα συστήματα υγείας που πλήττονται περισσότερο είναι εκείνα των αναπτυσσόμενων χωρών λογω μειωμένης  χρηματοδότησης από τις πλούσιες χώρες.

Στη Ελλάδα το Εθνικό Σύστημα Υγείας έχει υποστεί την διαφοροποίηση  του δημόσιου χαρακτήρα του και την εξ΄αρχής  ελλιπή ανάπτυξη της  ΠΦΥ.

Οι υγειονομικές ανισότητες  όπως  η άνιση κατανομή του ελλιπούς νοσηλευτικού προσωπικού , ο πληθωρισμός των ιατρών , η αναμενόμενη αύξηση ζήτησης των υπηρεσιών των δημόσιων νοσοκομείων λόγω μείωση του εισοδήματος, και των υπηρεσιών των ασφαλιστικών ταμείων  και η γήρανση του πληθυσμού οδηγούν μαζί με την άνιση κατανομή των διαθέσιμων πόρων και τις περικοπές του ενός δις ευρώ από τους προϋπολογισμούς των νοσοκομείων σε μειωμένη ανταποκρισιμότητα και  ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας .  14

Η βιωσιμότητα του ΕΣΥ μετά την οικονομική κρίση και την σαφή υποχρηματοδότηση του δεν θεωρείται πλέον δεδομένη.

Ηαναδιάρθρωση του συστήματος  και η λειτουργία του σε πιο υγιείς βάσεις καθώς και η ανάπτυξη της ΠΦΥ και της ανάδειξης του ρόλου του οικογενειακού ιατρού,  η καλύτερη οργάνωση και αξιολόγηση των υπηρεσιών του  και κατανομή των διαθέσιμων πόρων,  οι διορθώσεις του κάθε φορολογικού συστήματος προς πιο προοδευτικές και ισότιμες λύσεις, σε συνδυασμό με την εξέταση ασφαλιστικών εισφορών και αντίστοιχων πακέτων περίθαλψης που προσφέρουν τα ασφαλιστικά ταμεία ίσως να είναι ελπιδοφόρος πορεία προς την βιωσιμότητα και την αποτελεσματικότητα του.26-28

ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ  ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ

Στις αρχές του 20ου αιώνα η ανάγκη του ποιοτικού έλεγχου ξεκίνησε από την Αμερική  με την εταιρεία τηλεπικοινωνιών  AT&T (American Telephone & Telegraph) η οποία

εργαζόταν για τη δημιουργία  ενός εκτεταμένου δικτύου.

Για το σκοπό αυτό ίδρυσε δύο  εταιρίες την  Western Electric, με στόχο να την προμηθεύει πρώτες ύλες ,συνδύασε την  μαζική παραγωγή με την  αυξημένη απαίτηση για την αξιοπιστία των προμηθειών και την ποιότητα των υλικών.

 Η δεύτερη εταιρία   Bell Telephone Laboratories ήταν προσανατολισμένη στην έρευνα και στα θέματα ποιότητας που αφορούσαν τη μαζική παραγωγή, εισάγοντας τη στατιστική μεθοδολογία.  Δεν  ήταν επαρκής η απλή επιθεώρηση της καταλληλότητας των ενδιάμεσων προϊόντων μιας γραμμής παραγωγής, αλλά ήταν  σημαντικός ο έλεγχος των διαδικασιών που οδηγούν στο προϊόν και της διακύμανσής του.

Ο Kaoru Ishikama ερευνητής στο πανεπιστήμιο του Τόκιο εισήγαγε επτά εργαλεία ποιότητας στην Ιαπωνική βιομηχανία και έκανε τα προϊόντα της περισσότερο  ανταγωνιστικά μέχρι και το 1970 και η έννοια της ποιότητας διαφοροποιήθηκε σε διαμόρφωση κουλτούρας που αφορούσε όλους τους εργαζόμενους και δεν ήταν  μόνο στατιστικές μετρήσεις της παραγωγής.

 

Επτά βασικά εργαλεία μέτρησης της ποιότητας.

 

  • Διάγραμμα αιτίας-αποτελέσματος (cause and-effect diagram)

Προσδιορίζει πολλές πιθανές αιτίες ενός προβλήματος

  • Φύλλο ελέγχου (check sheet)

Έντυπο συλλογής στοιχείων για τη συχνότητα ορισμένων συμβάντων

  • Διάγραμμα ελέγχου μιας διαδικασίας (control chart/process behavior chart)

Για την ποσοτικοποίηση και την πρόβλεψη του αποτελέσματος μιας διαδικασίας

  • Ιστόγραμμα (histogram) Καταγραφή και σχηματική αποτύπωση της κατανομής των δεδομένων
  • Διάγραμμα Pareto  (Pareto chart) Ανάλυση δεδομένων για την ανάδειξη των πλέον σημαντικών συμβάντων
  • Διάγραμμα διασποράς (scatterdiagram)
  • Σχηματική μέθοδος για τον καθορισμό της συσχέτισης δύο μεταβλητών
  • Στρωμάτωση  (stratification) Κατηγοριοποίηση των δεδομένων, ώστε να αναδειχθεί το υπόστρωμα μιας κατάστασης ή το διάγραμμα ροής, (flowchart)

 

 Στην υγεία η ποιότητα και η αξιολόγηση της απασχόλησε τους ανθρώπους από την αρχαιότητα, στον όρκο του Ιπποκράτη, σαν κώδικας καλής πρακτικής και δεοντολογίας. 29,30

Ο Godman  χειρουργός στο νοσοκομείο της Μασαχουσέτη εισήγαγε πρώτη φορά το Follow up μετά από ένα έτος για τους ασθενείς του δηλαδή επανεξέταση και εκτίμηση του οφέλους και των ανεπιθύμητων ενεργειών από τις  θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ακολούθως  ο Flexner καθιέρωσε  το πρότυπο λειτουργίας των Ιατρικών σχολών και θέσπισε  το πρόγραμμα νοσοκομειακής τυποποίησης  (Hospital Standardization Program) πρόδρομος του  (Joint Commissionon Accreditation of Hospitals) ενός  οργανισμού  αξιολόγησης της λειτουργίας των νοσοκομείων.31-33

Από το  1960 έως το  1970 καθιερώθηκε με υποχρεωτικό χαρακτήρα,  η συστηματική αξιολόγηση μέσω ενός πλαισίου διασφάλισης της ποιότητας, καθώς ήταν απαραίτητη η πιστοποίηση των οργανισμών από την Joint Commission on Accreditation of Health Organizations για τον έλεγχο της χρήσης των υπηρεσιών υγείας, οι  δείκτες που χρησιμοποιούσε ήταν οι νέες εισαγωγές και η διάρκεια νοσηλείας.

 Ο Avedis Donabedian, έδωσε τον πρώτο ορισμό της ποιότητας και διαμόρφωσε το  γνωστό πλέον πλαίσιο διασφάλισης ποιότητας το τρίπτυχο   δομές, διαδικασίες , αποτελέσματα ( structures, processes and outcomes).34,35

 

  • Δομή: Κτήρια , εξοπλισμός, πόροι, υλικά ,αριθμός εργαζόμενων οργανωτική δομή.

Η δομή δεν μπορεί από μόνη της να θεωρηθεί ασφαλές εργαλείο μέτρησης για το λόγο ότι μόνο η κατάλληλη δομή δεν είναι αρκετή για την παροχή άριστης ποιότητας φροντίδας υγείας.

  • Διαδικασία : Περιλαμβάνει όλες τις ενέργειες περίθαλψης την μέση διάρκεια νοσηλείας ,μέση διάρκεια αναμονής.

Μπορεί να μετρηθεί σε μεγάλο βαθμό μέσα από τη εξέταση  του ατομικού φακέλου του ασθενή.

  • Αποτελέσματα: Η μεταβολή της κατάσταση του ασθενή, η έκβαση ο βαθμός ενημέρωσης του , η ικανοποίηση του.

Ο προσδιορισμός των αποτελεσμάτων σε κάποιες περιπτώσεις δεν είναι εύκολος για το λόγο αυτό η διαδικασία παροχής υπηρεσιών  μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μόνη ,κατά προσέγγιση ,παράμετρος αξιολόγησης της ποιότητας.

Η ικανοποίηση  του ασθενή- χρήστη και η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας είναι άρρηκτα συνδεδεμένες, δηλαδή η έννοια της ποιότητας εκφράζει το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών – χρηστών από τις  υπηρεσίες υγείας και αποτελεί  έναν από του σημαντικότερους δείκτες αξιολόγησης και βελτίωσης τους.

Στις μέρες της οικονομικής κρίσης όπου η ζήτηση είναι μεγαλύτερη από ποτέ η προσφορά ποιοτικών υπηρεσιών  υγείας είναι επιτακτική ανάγκη.

Ο μεγαλύτερος και σοβαρότερος καταναλωτής είναι ο ασθενής - χρήστης των υπηρεσιών υγείας και η  ικανοποίηση των προσδοκιών του,  η κάλυψη των εσωτερικών αναγκών του και  ο ενεργός ρόλος του  στην νοσηλευτική  φροντίδα τον   βοηθούν στην καλύτερη αντιμετώπιση του προβλήματος υγείας του ,την  αποδοχή των ιατρικών και νοσηλευτικών πράξεων και αυτό συμβάλει στην θετική έκβαση της θεραπείας του με αποτέλεσμα λιγότερες ήμερες νοσηλείας , εμπιστοσύνη στις υπηρεσίες υγείας και μείωση του κόστους νοσηλείας.36,37

 

 Επίσης σημαντικά κριτήρια  αξιολόγησης των υπηρεσιών υγείας είναι  :

 

  1. προσβασιμότητα
  2. επάρκεια
  3. διαθεσιμότητα
  4. αποτελεσματικότητα
  5. καταλληλότητα
  6. ανταποκρισιμότητα
  7. συνέχεια
  8. αποδοχή 
  9. λογοδοσία.

 

Η προσβασιμότητα προϋποθέτει τόσο την διαθεσιμότητα ισότιμα από όλους τους χρήστες των υπηρεσιών υγείας χωρίς  χρονικούς περιορισμούς , φυλετικές, γεωγραφικές και οικονομικές διακρίσεις  όσο και την επάρκεια των υπηρεσιών αυτών.

Η αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγείας είναι άμεσα συνδεδεμένη με την ικανοποίηση των ασθενών γιατί ένας ικανοποιημένος ασθενής είναι δυνατόν να επιλέξει πάλι τις ίδιες υπηρεσίες υγείας.41

Η καταλληλότητα αφορά κυρίως την κάλυψη ποσοτική και ποιοτική του πληθυσμού.

Η ανταποκρισιμότητα αναφέρεται στην  ευγένεια, την εμπιστευτικότητα και το  δικαίωμα επιλογής του ασθενή.

Η συνέχεια εκφράζει την συνεχής  και όχι αποσπασματική περίθαλψη και την σύνδεση πρωτοβάθμιας και νοσοκομειακής περίθαλψης.

Η αποδοχή εκφράζει τον βαθμό τον οποίο παράγοντες κοινωνικοί ή οικονομικοί επιτρέπουν ή αποτρέπουν την αρχική επαφή και χρήση των  υπηρεσιών  υγείας .

Και τέλος η λογοδοσία είναι η δυνατότητα ελέγχου  και αλλαγής των  διαφόρων πολιτικών  και κατευθύνσεων των υπηρεσιών υγείας από τους χρήστες.

Επιτυχημένα θεωρούνται τα νοσοκομεία που λαμβάνουν υποψιν τους τις απόψεις των ασθενών και εφαρμόζουν σύστημα αξιολόγησης των προσφερόμενων υπηρεσιών τα αποτελέσματα των οποίων χρησιμοποιούν για την βελτίωση τους.

 

Βιβλιογραφία

 

1. Σουρτζή Π. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. 1998 ,10(4):179-185.

2. Καραδήμας Ε. Ψυχολογία της υγείας ,Θεωρία και κλινική πράξη. Τυπωθήτω, Αθήνα, 2005.  

 3. Σαρρής Μ. Κοινωνιολογία της υγείας και ποιότητα ζωής, εκδ. Παπαζήση. Αθήνα, 2005.

4. Κovacs J. The concept of health and disease, Medicine, Health Care and Philosophy.1998, 1:31–39.

5. Τούντας Γ. Κοινωνία και Υγεία, Οδυσσέας-Νέα Υγεία. Αθήνα.2000

6. Saracci R. The world health organization needs to reconsider its definition of health.BMJ.  2005 ,  314:1409.

7. Law I., Widdows H. Conceptualising Health : Insights from the Capability Approach Health Care Anal DOI 10.1007/s10728-007-0070-8 Springer Science+Business Media, LLC ,2007.

8. Hamonet C., Magalhaes T. The notion of health, Presse Med. 2001; Mar 31, 30(12):587-90.

9.  Γεώργιος Κουφάρης.«H παγκόσμια οικονομική κρίση και οι χρηματιστηριακές αγορές» .2010.

10. European Commision. «Economic and Financial Affairs: Economic crisis in Europe: Causes, consequences and responses». European Economy, Brussels., Tab.Graph. Bibliogr.2009, Pp.1-87

11.Ferrie JE, Shipley M, Stansfeld S, Marmot MG. Effects of chronic job insecurity and change in job security on self reported health, minor psychiatric morbidity, physiological measures and health related behaviours in British civil servants: the Whitehall II Study. J epidemiol Community Helath 2002,56:450‐413.Περιοδικό Χρήμα, Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2010.

12. Bethune A. Unemployment and mortality in: Drever F & Whitehead M. ed. Health inequalities. H.M. stationery  Office. London, 1997.

13. Τούντας Γ. Κοινωνία και Υγεία. Εκδ. Οδυσσέας / Νέα Υγεία. Αθήνα. 2004.

14. Κυριόπουλος Ι., Τσιάντου Β. «Οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη». Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 2009;  27(5):834-840.

15. Χαραλάμπους Α., Τσίτση Θ. «Οι επιπτώσεις της παγκοσμιοποίησης στον τομέα της υγείας και η ανάπτυξη ενός υπερεθνικού ρυθμιστικού πλαισίου». Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 2010 ,27(1):106-112

16. Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public health effect of economic crisis and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet 2009, 374 :315‐23

17. Bartley M. et al. Health and the life course: why safety nets matter.BMJ 1997, 314:1194‐1196

18.Blane D., et al. Disease etiology and materialistic explanations of socioeconomic mortality differentials . European journal of public health 1997,7:385‐391.

19. Health Inequalities. UK Public Health Association; 2005. Πρόσβαση στις 29-1-2011: διαθέσιμο: www.ukpha.org.uk

20. Meessen B, Zhenzhong Z, Van Damme W, Devadasan N, Criel B, Bloom G. Iatrogenic poverty. Tropical Medicine and International Health 2003, 8(7): 581-584.

21.Σουλιώτης Κ. Ο ρόλος του Ιδιωτικού Τομέα στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας.

Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα, 2000.

22. Λιαρόπουλος Λ. «Οργάνωση Υπηρεσιών και Συστημάτων Υγείας», Διεθνή Συστήματα Υγείας. Β τόμος. Εκδόσεις Βήτα medical arts, Αθήνα, 2004.

23.  Δημολιάτης Γ, Κυριόπουλος Γ, Λάγγας Δ, Φιλαλήθης Τ. Η δημόσια υγεία στην

Ελλάδα. Β εκδ. Εκδόσεις Θεμέλιο/κοινωνία και υγεία, Αθήνα, 2006.

24.Jack A. Look after the pennies. BMJ 2009, 33 :860‐861

25. American Hospital Association .Rapid Response Survey. «The Economic Crisis: Impact on Hospitals». Trendwatch. 2008.

26.Πολύζος Ν. Αποδοτικότητα των Νοσοκομείων με βάση τη ταξινόμηση των ασθενών (DRGs), TYΠET, Αθήνα, 1998.

27.Πολύζος Ν. Χρηματοοικονομική Διοίκηση Μονάδων Υγείας, εκδ. Διόνικος, 2007.

28.Μανιαδάκης Ν. «EΣY: ή αλλάζει ή βουλιάζει». Ημερησία on line (15/01/11) .2011.

29. Pawlicki T, Mundt A J. (2007), Quality in radiation oncology. Med Phys 2007, (34):1529−1534

30. Madhok R. (2002) ,Crossing the quality chasm: Lessons from health care quality improvement efforts in England. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2002, 15:77–83

31. Neuhauser D. (2002)Ernest Amory Codman MD. Qual Saf Health Care

2002,11:104−105

32. Beck A H. Student Jama. The Flexner report and the standardization

of American medical education. JAMA 2004, (291):2139–2140

33. Roberts JS, Coale JG, Redman RR. A history of the Joint Commission

on Accreditation of Hospitals. JAMA 1987,(258):936−940

34. Donabetian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA

1988, 260:1743−1748

35. Donabetian  A. The role of outcomes in quality assessment and

assurance. QRB Qual Rev Bull 1992, 18:356−360

36. Κοτσαγιώργη  Ι, Γκέκα Κ. Ικανοποίηση ασθενών από την παρεχόμενη φροντίδα υγείας. Το Βήμα του Ασκληπιού. 2010, 9 (4): 398-408.

37. Mishra PH, Gupta S. Study of patient satisfaction in a surgical unit  of a tertiary care teaching hospital Journal of Clinical Orthopaedics andTrauma 2012, 3 (1):43-47.

38. Scott I, Campbell D. Health services research: What is itand what does it offer? Intern Med J 2002, 32:91–99.

 39. Ellencweig Á.Õ.  Analysing health systems: A modular approach.

Oxford University Press, Oxford, 1992.

40. Darby C, Valentine N, Murray C, De Silva A. Strategy on

measuring responsiveness. WHO, GPE Discussion PaperSeries: No 23, Geneva, 2000.

41. Donabedian A.K. Explorations in quality assessment and monitoring: The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press. 1980.

 

Σχόλια: Η Ικανοποίηση του ασθενή από τις υπηρεσίας Υγείας σε περιόδους Οικονομικής Κρίσης

Δεν βρέθηκαν σχόλια.

Νέο σχόλιο

Διαχείρηση Ασθενούς με Κληρονομική Ανεπάρκεια του Παράγωντα Πήξης ΧΙ στο Οδοντοϊατρικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου.pdf (8419609)

Διαχείρηση Ασθενούς με Κληρονομική Ανεπάρκεια του Παράγωντα Πήξης ΧΙ στο Οδοντοϊατρικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου  

Λαμπράκη Μαρία1, Πατεράκης Γεώργιος2, Μετοχιανάκης Δημήτριος3 

1.Νοσηλεύτρια Τ.Ε. Γενικό Νοσοκομείο Αγίου Νικολάου

2.Γενικός Γιατρός

3.Οδοντίατρος – Ιατρός Υγιεινολόγος, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ. Γενικό Νοσοκομείου Αγίου Νικολάου

Επικοινωνία : paterakisgiorgio@outlook.com

*Παρουσιάστηκε στο 41ο Πανελλήνιο Συνεδριο ΕΣΝΕ Κρήτη 4-7 Μαΐου 2014 Χερσόνησος Creta Maris
 

 

Ευχαριστούμε τον ασθενή μας κ. Φ.Ν. και την οικογένεια του για  την βοήθεια τους χωρίς αυτή δεν θα ήταν δυνατή εκπόνηση αυτής της μελέτης.

 

Εισαγωγή: Η διαχείριση των ασθενών με ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ της πήξης του αίματος είναι αρκετά προβληματική εξαιτίας της ασάφειας του ρόλου του παράγοντα  στη διαδικασία της πήξης, των ήπιων αιμορραγιών που συνήθως είναι απρόβλεπτες και των παρενεργειών των διαθέσιμων θεραπειών. Οι ασθενείς αυτοί δεν παρουσιάζουν αυτόματες αιμορραγίες όπως συμβαίνει με άλλες ανεπάρκειες (αιμορροφιλία Α και αιμορροφιλία Β). Χαρακτηρίζονται, όμως, από αιμορραγική διάθεση η οποία μετατρέπεται σε αιμορραγία μετά από επεμβατικούς χειρισμούς. Οι οδοντιατρικές παρεμβάσεις ίσως είναι ο κυριότερος λόγος εμφάνισης των αιμορραγιών αυτών. Συνεπώς, η μετεγχειρητική περίοδος και κυρίως η πρόληψη αποκτά ιδιαίτερη σημασία.

 

Σκοπός: Είναι η παρουσίαση περίπτωσης ασθενή με ανεπάρκεια του παράγοντα πήξης ΧΙ και της διαχείρισής του σε οδοντιατρικό τμήμα γενικού νοσοκομείου όπως επίσης και τις δυνατότητες βελτίωσης της ποιότητας των ασθενών αυτών.

 

Υλικό & Μέθοδος: Η μελέτη βασίζεται στον ιατρικό φάκελο του ασθενή που αντιμετωπίσθηκε στο Οδοντιατρικό Τμήμα του ΓΝΑΝ όπως επίσης και στην αναζήτηση σχετικών με το θέμα πληροφοριών, στη βάση δεδομένων Pub Med.

 

Αποτελέσματα: Η αντιμετώπιση του περιστατικού έγινε με γνώμονα την εμπειρία του Οδοντιατρικού Τμήματος, τις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των αιμορροφιλικών ασθενών (Guidelines) και την παγκόσμια βιβλιογραφία. Δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στον προεγχειριτικό έλεγχο και στην μετεγχειρητική περίοδο.

 

Συμπεράσματα: Είναι αναγκαίο να τονισθεί ότι η μείωση των επεμβατικών παρεμβάσεων σε αυτούς τους ασθενείς, δηλαδή η σωστή πρόληψη είναι ίσως η πιο άρτια θεραπευτική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας του παράγοντα ΧΙ της πήξης του αίματος.

 

Λέξεις Ευρετηρίου: πήξη αίματος, αιμόσταση, αιμορροφιλίες, ανεπάρκεια παράγοντα ΧΙ, οδοντιατρικές επεμβάσεις σε αιμορροφιλικούς ασθενείς.

Αιμόσταση

Είναι ο φυσιολογικός μηχανισμός που αποσκοπεί κυρίως στην επίσχεση της αιμορραγίας, αυτόματης η προκλητής, με τον σχηματισμό θρόμβου.

(Σχήμα: 1)

 Ο Μηχανισμός αυτός είναι περίπλοκος, όλα τα στοιχεία του συμμετέχουν με συνολική δυναμική και ενεργοποιούνται σχεδόν ταυτόχρονα. Συμμετέχουν σε αυτήν την διαδικασία κύτταρα (ενδοθήλιο, αιμοπετάλια, ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα),φοσφωλιπίδια, πρωτεΐνες (ρυθμιστικές, ενεργοποίησης ή αναστολής των παραγόντων της πήξης, δομικές TF, TM), μεταλλοπρωτεΐνες και ιόντα ασβεστίου. Οι παράγοντες της πήξης είναι δεκατρείς και αριθμούνται με τους λατινικούς αριθμούς (Σχήμα: 2).

Η αιμόσταση μπορεί να χωρισθεί σε τέσσερα στάδια τα οποία αλληλοκαλύπτονται με σκοπό την συνέχιση και την ενίσχυση των αλυσιδωτών αντιδράσεων της διαδικασία της πήξης (reazione a cascata). 

1.Αγγειοσύσπαση: αρχίζει αμέσως μετά την βλάβη του αγγείου και πραγματοποιείται από ουσίες που ελευθερώνονται από τα κατεστραμμένα ενδοθηλιακά κύτταρα κυρίως ενδοθηελίνη-1(endotielina-1).

2.Αρχική αιμόσταση: Διακρίνεται σε τρία στάδια μεγάλης σημασίας για την τελική αιμόσταση δηλαδή την α) προσκόλληση των αιμοπεταλίων στο τραυματισμένο ενδοθήλιο με την βοήθεια πολλών ουσιών που ελευθερώνονται από το ενδοθήλιο (ιντεγκρίνες, φιμπρονεκτίνη) την β)συσσώρευση των αιμοπεταλίων   την σύνδεση μεταξύ των αιμοπεταλίων  διαμέσου πολλών ουσιών ( GPIb, F von Willebrand ). Η σύνδεση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την αλλαγή της μορφής των αιμοπεταλίων τα οποία από δισκοειδή γίνονται σφαιρικά, δημιουργώντας έτσι τις προϋποθέσεις (επιφάνεια των αντιδράσεων, μεταβολικό υπόστρωμα, την απαραίτητη ενεργειακή ανάγκη)  για την έναρξη των αλυσιδωτών αντιδράσεων του καταρράκτη της πήξης, γ)τον σχηματισμό του αιμοπεταλιακού ή λευκού θρόμβου είναι αποτέλεσμα των προηγούμενων διαδικασιών και έχει κυρίαρχο ρόλο στο σχηματισμό της αναγκαίας ποσότητα της Θρομβίνης.

3.Μόνιμη αιμόσταση: Καθορίζεται από την μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες παρουσία  της θρομβίνης και στο σχηματισμό του σταθερού αιμοστατικού θρόμβου.

4.Αποκατάσταση της βλάβης: Συμμετοχή του ινωδολυτικού μηχανισμού και των μεταλλοπρωτεΐνων στην απομάκρυνση του θρόμβου. 

Συγγενείς Διαταραχές της Αιμόστασης 

ΟΙ συγγενείς διαταραχές της αιμόστασης είναι  αιμορραγικά σύνδρομα γενετικά καθορισμένα που κοινό χαρακτηριστικό έχουν  την  αιμορραγική διάθεση. Η αιμορροφιλία Α,Β,C και η νόσος του von Willebrand

Η αιμορροφιλία Α οφείλεται  στην ανεπάρκεια του παράγοντα VIII  η αιμορροφιλία Β  στην ανεπάρκεια του παράγοντα IX με αποτέλεσμα τον προβληματικό σχηματισμό του θρόμβου κατά τη διαδικασία της αιμόστασης. Είναι φυλοσύνδετες υπολειπόμενες διαταραχές (χρωμόσωμα Χ).  Η άποψη ότι η αιμορροφιλία Α και Β είναι νόσημα που απασχολεί μόνο το ανδρικό φύλλο δεν είναι αληθής. Έχει παρατηρηθεί ότι γυναίκες φορείς έχουν επίπεδα του παράγοντα μεταξύ του 30% και του 50%. Είναι δυνατόν να παρουσιάσουν αιμορραγική διάθεση μετά από χειρουργικές επεμβάσεις.2                  Η συχνότητα τους είναι 1/ 5.000 και 1/ 30.000 γεννήσεις αρρένων αντίστοιχα και εμφανίζεται σε όλες τις φυλετικές ομάδες. Υπολογίζεται ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες πάσχουν περισσότερα από 25.000 άτομα.1

Η νόσος του V Willebrand χαρακτηρίζεται από την ανεπάρκεια του παράγοντα του vW και είναι η πιο συχνή αιμορραγική διαταραχή. Κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα ή υπολειπόμενο  χαρακτήρα (χρωμόσωμα 12) προσβάλει τα δυο φύλα με επίπτωση μεταξύ του 1‰ έως  2‰ του γενικού πληθυσμού ως αναφορά την Ελλάδα και οφείλεται στη μετάλλαξη του γονιδίου vWF με αποτέλεσμα την ποιοτική ή ποσοτική ανεπάρκεια του παράγοντα von Willebrand. Ταξινομείται σε επτά τύπους ανάλογα με την αντιγονικότητα  και τη  λειτουργίκότητα  της πρωτεΐνης του vW. 2

Οι αιμορροφιλίες Α, Β έχουν κοινά κλινικά χαρακτηρίστηκα και σχετίζονται με τα επίπεδα του παράγοντα που κυκλοφορούν στο πλάσμα. Οι ασθενείς με λιγότερο από 1%της φυσιολογικής δραστικότητας  του παράγοντα (σοβαρή) παρουσιάζουν  αυτόματα επεισόδια αιμορραγίας στις αρθρώσεις (αίμαρθρο), και στα μαλακά μόρια όπως επίσης ακατάσχετη αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή χειρουργικές επεμβάσεις. Στις ήπιες ανεπάρκειες ( >5%της φυσιολογικής δραστικότητας ) οι αυτόματες αιμορραγίες είναι σπάνιες ωστόσο είναι δυνατόν να παρουσιαστούν σοβαρές αιμορραγίες μετά από τραυματισμό ή χειρουργικέ επεμβάσεις. Μέτρια ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται όταν τα επίπεδα δραστικότητας του παράγοντα  βρίσκονται ανάμεσα 1% και 5% (Πίνακας 1).

Περίπου το 60% των ασθενών με αιμοφιλία Α παρουσιάζουν τη σοβαρή μορφή της νόσου ενώ μόνο το 20 έως 45% των ασθενών με αιμοφιλία Β κατατάσσονται  στις σοβαρές.1

Οι περισσότεροι (80%) ασθενείς με τη νόσο του von Willebrand εκδηλώνουν ήπιας μορφής αιμορραγική διάθεση ή μπορεί να είναι πλήρως υγιείς χωρίς συμπτώματα.

Οι ασθενείς με τη  σοβαρότερη μορφή της νόσου, (ιδιαίτερα συχνή στη Σουηδία και στο Ισραήλ με συχνότητα σε αυτές τις περιοχές 1%), παρουσιάζουν κλινική εικόνα ηπιότερη της αιμοφιλίας Α όμως συχνά εμφανίζουν αυτόματες αιμορραγίες που αφορούν το ΚΝΣ το πεπτικό τους βλεννογόνους και το δέρμα ενώ σπάνια εμφανίζουν αίμαρθρα.2  

Ανεπάρκεια του παράγοντα XI

Η αιμοφιλία C όπως ονομαζόταν παλαιότερα, σήμερα στην Παγκόσμια ορολογία αναφέρεται ως ανεπάρκεια του παράγοντα XI στην οποία οφείλεται η  νόσος.  Μεταβιβάζεται   ως  σωματικό   υπολειπόμενο   χαρακτηριστικό  (χρωμόσωμα 4) και απαντάται κυρίως στους Εβραίους της φυλής Ashkenazi με συχνότητα 1/ 500 γεννήσεις καθιστώντας τη ως μια από τις πιο κοινές αιμορραγικές διαταραχές σε αυτό τον πληθυσμό.2

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η ανεπάρκεια του παράγοντα XI εμφανίζεται και σε άλλους πληθυσμούς όπως στο Ηνωμένο Βασίλειο  όπου αντιστοιχεί στο 7% όλων των αιμορραγικών διαταραχών, την Γαλλία και την Ιταλία.3,4  

Η ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ έχει διαφορετική κλινική εικόνα η οποία διαφέρει από τόσο από τις αιμοφιλίες όσο και από την  νόσο του von Willebrand. Εκλείπουν ακόμα και στη πιο βαριά μορφή της νόσου οι αυτόματες αιμορραγίες και τα αίμαρθρα.

Στη σοβαρή ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ ομοζυγώτες ( FXI: κάτω των 15UI/dl) η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται κυρίως από σοβαρή  μετεγχειρητική αιμορραγία ή μετά από Οδοντιατρικούς χειρισμούς (κυρίως εξαγωγή δοντιού).

Στη μερική ανεπάρκεια του παράγοντα ετεροζυγώτες ( FXI: 30 έως 60UI/dl) η αιμορραγία μετά από χειρουργικές ή οδοντιατρικές  επεμβάσεις είναι λιγότερο σοβαρή ωστόσο υπάρχουν μελέτες που επιβεβαιώνουν ότι  ασθενείς με μερική ανεπάρκεια παρουσίασαν σοβαρή μετεγχειρητική αιμορραγία σε ποσοστά μεταξύ του 20 και του 50%. Πρέπει να υπογραμμιστεί λοιπόν ότι δεν υπάρχει απόλυτη αντιστοιχία μεταξύ του επιπέδου της ανεπάρκειας του παράγοντα και την σοβαρότητα της μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Συνήθως οι ετεροζυγώτες παρουσιάζουν τιμές του παράγοντα ΧΙ γύρω στο 50% (50 IU/dl) κλινικά χαρακτηρίζονται από σπάνια αυτόματα αιμορραγικά επεισόδια όμως παρουσιάζουν   συχνές     αιμορραγίες μετά   από χειρουργικές  επεμβάσεις.7 Οι ομοζυγώτες παρουσιάζουν την σοβαρότερη μορφή της νόσου με  τιμές συγκέντρωσης του παράγοντα συνήθως κάτω των  10 IU/dl, και είναι πολύ πιθανόν να έχουν υπερβολική αιμορραγία. Έχει παρατηρηθεί όμως ότι πολλοί ομοζυγώτες  με σοβαρή ανεπάρκεια δεν  παρουσίασαν καμιά  αιμορραγία, ενώ αντιθέτως ετεροζυγώτες με μερική ανεπάρκεια παρουσιάζουν ακατάσχετη αιμορραγία μετά από μικρές χειρουργικές επεμβάσεις .7  Πολλοί ερευνητές πιστεύουν ότι αυτό οφείλεται στην ύπαρξη του αιμοπεταλιακού παράγοντα ΧΙ o οποίος μπορεί να είναι αποτέλεσμα διαφορετικού μεγακαρυοκυτταρικού γονιδίου ή ακόμα αποτέλεσμα  διαφορετικών σημειακών  μεταλλάξεων  στο ίδιο γονίδιο, ή στην συνύπαρξη και άλλων αιμορραγικών συνδρόμων.18,19,20,21  Ίσως ο όρο του υπολειπόμενου χαρακτηριστικού να είναι παραπλανητικός.3,5,6 Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια δεν παρουσιάζουν πάντοτε σοβαρή μετεγχειρητική αιμορραγία. Ο κίνδυνος αιμορραγίας φαίνεται ότι   εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Χειρουργικές επεμβάσεις σε περιοχές υψηλής ινωδόλυσης όπως το στόμα, (αμυγδαλεκτομή, οδοντιατρικές επεμβάσεις ) τη μύτη, το ουροποιητικό (ουροδόχος κύστη, κλπ) αυξάνουν τον κίνδυνο για σοβαρή αιμορραγία. Πρόσφατες  μελέτες αναφέρουν για αυξημένη τάση μηνορραγίας σε ασθενείς με ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ. 3

Οι λόγοι για τις απρόβλεπτες αιμορραγίες δεν είναι γνωστοί. Αναφέρεται από πολλούς ερευνητές ότι η μεταλλαγμένη μορφή της πρωτεΐνης FXI είναι ποιοτικά λιγότερο λειτουργική και ότι πιθανόν να συνυπάρχουν και άλλες αιμορραγικές διαταραχές ή μειωμένη συγκέντρωση του αιμοπεταλιακού παράγοντα ΧΙ  ή ακόμα και η θέση υψηλής ινωδόλυσης του τραυματισμού ή της χειρουργικής επέμβασης που να περιπλέκουν την κλινική εικόνα της νόσου.3                

Γιατί αιμορραγεί ο αιμορροφιλικός ασθενής;

Ο πλήρης μηχανισμός δεν είναι απόλυτα γνωστός. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι οι αιμορραγίες στους αιμορροφιλικούς (ανεξάρτητα από τον τύπο) οφείλεται σε τέσσερεις λόγους:

1.    Μειωμένη παραγωγή της θρομβίνης από την ενδογενή οδό λόγω χαμηλής συγκέντρωσης  ιστικού παράγοντα σε περιοχές αυξημένης συχνότητας αιμορραγιών ( αρθρώσεις, στοματική κοιλότητα, ουροποιητικό κλπ).

2.    Η ανεπάρκεια των παραγόντων της πήξης ( FVIII, FIX, FXI) έχει ως αποτέλεσμα την μειωμένη παραγωγή της θρομβίνης άρα και προβληματικό σχηματισμό του θρόμβου.

3.    Σε πολλές πρόσφατες μελέτες αναφέρεται μειωμένη παραγωγή του παράγοντα  FXa στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων.

4.    Αυξημένη ινωδολυτική δραστηριότητα   που οφείλεται στην μειωμένη ενεργοποίηση του θρομβίνο εξαρτώμενο αναστολέα της ινωδόλυσης(TAFI thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) λόγω προβληματικής ενεργοποίησης της ενδογενούς οδού.

Είναι εμφανές ότι το πρόβλημα εντοπίζεται περισσότερο στην ενδογενή οδό δηλαδή στην προβληματική ενεργοποίηση του FVIII, FIX. Υπάρχει όμως πρόβλημα ώστε να εξηγηθεί με ακρίβεια γιατί η εξωγενής οδός δεν παράγει την αναγκαία ποσότητα FXa μέσω της εξωγενούς δεκάσης( σύμπλεγμα TF-VIIa)  ώστε να καλυφτεί η ανεπάρκεια της ενδογενούς οδού. Είναι δυνατόν είτε από το πλάσμα είτε από τον αναστολέα ινωδόλυσης   (TFPI) να γίνει απενεργοποίηση της δεκάσης πολύ πριν να σχηματισθεί ο παράγοντας FXa. Θεωρείται ότι για την προβληματική παραγωγή του παράγοντα FXa υπεύθυνη είναι η επιφάνεια των αιμοπεταλίων η οποία φαίνεται παρουσιάζει ανωμαλίες στους αιμορροφιλικούς. 2,10 (Σχήμα 3) 

Ο ρόλος του παράγοντα ΧΙ στην αιμόσταση

Ο παράγοντας FΧΙ είναι μια γλυκοπρωτεΐνη μοριακού βάρους ν143 kDa και αποτελείται από δύο πολυπεπτιδικές αλυσίδες  α και β και  είναι μεταξύ τους συνδεδεμένες με δισουλφιδικούς δεσμούς. Παράγεται στο συκώτι και στα μεγακαρυοκύτταρα κυκλοφορεί στο πλάσμα ενώ υπάρχει και στα αιμοπετάλια (αιμοπεταλιακός FΧΙ). 

1.Ο ακριβής ρόλος του παράγοντα ΧΙ δεν είναι πλήρως κατανοητός και αποτελεί θέμα επιστημονικών συζητήσεων. Αρχικά περιγράφηκε ως μέρος του συστήματος επαφής (FΧΙ, FΧΙΙ, προκαληκρεΐνη, μεγάλου μοριακού βάρους κινινογόνο HMWK). Σε αυτό το μοντέλο ο παράγοντας FΧΙΙ ενεργοποιείται από την επαφή με αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες και ενεργοποιεί τον  παράγοντα FΧΙ. Ωστόσο άτομα με συγγενή  ανεπάρκεια των άλλων πρωτεϊνών της επαφής ( ΧΙΙ, προκαληκρεΐνη, HMWK) δεν εκφράζεται  αιμορραγική διαταραχή.  

2.Η ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ συνοδεύεται από αιμορραγική διάθεση και για αυτό  προτάθηκε ένα εναλλακτικό  μοντέλο ενεργοποίησης του ΧΙ από την θρομβίνη.7,8,9,10 Ο μηχανισμός επανατροφοδότησης της θρομβίνης  (Σχήμα 3,4) καταλαμβάνει κυρίαρχο ρόλο στην περίπτωση πλήρους απουσίας του ιστικού παράγοντα (TF) όπου η ανεπάρκεια του FΧΙ μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένο σχηματισμό του θρόμβου και στη μειωμένη παραγωγή θρομβίνης. Έτσι μπορεί να εξηγηθεί γιατί στην ανεπάρκεια του FΧΙ η αιμορραγία συμβαίνει περισσότερο σε ιστούς με αυξημένη ινωδόλυση και γιατί είναι απαραίτητη περισσότερη ποσότητα θρομβίνης. Μειωμένη παραγωγή θρομβίνης μπορεί να αυξήσει την ταχύτητα της  ινωδόλυσης για τους παρακάτω  λόγους: 

v  Η δομή του θρόμβου του ινώδους εξαρτάται από την διαθέσιμη συγκέντρωση  θρομβίνης: έχει παρατηρηθεί ότι με χαμηλές ποσότητες θρομβίνης σχηματίζεται ένας θρόμβος με χοντρές ίνες που είναι ασταθής και εύκολο να διαλυθεί. 11,12 

v  Η θρομβίνη προστατεύει τον σχηματισμένο θρόμβο από την ινωδόλυση ενεργοποιώντας τον   αναστολέα ινωδόλυσης (TAFI thrombin activatable fibrinolytic inhibitor).13  

v  Η παρουσία της θρομβίνης είναι απαραίτητη για την σταθεροποίηση του σχηματισμένου θρόμβου(μέσω της ενεργοποίησης του FΧΙΙI).  

3.Μια άλλη σημαντική λειτουργία φαίνεται ότι διαδραματίζεται από τον ενεργοποιημένο παράγοντα FΧΙ,(FΧΙα), αυτή είναι η αναστολή της ινωδόλυσης δια μέσου της ενεργοποίησης του θρόμβο-εξαρτώμενου αναστολέα της ινωδόλυσης (TAFI, thrombin activatable fibrinolytic inhibitor). Αυτή η παραδοχή ταιριάζει απόλυτα την κλινική εικόνα της νόσου και με τις αιμορραγίες μετά από χειρουργικούς χειρισμούς σε περιοχές αυξημένης ινωδόλυσης. Αντίθετα σε καταστάσεις θρομβοφλεβίτιδας  όπου ο  αναστολέας ινωδόλυσης TAFI και ο παράγοντας FΧΙ είναι σε υψηλά επίπεδα υπάρχει αυξημένη πιθανότητα υποτροπής (ενίσχυση της θρόμβωσης).14 Σοβαρή ανεπάρκεια του παράγοντα FΧΙ προστατεύει από τα ισχαιμικά  αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια  όχι όμως και από το έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπάρχει επίσης αυξημένος κίνδυνος αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου στην σοβαρή ανεπάρκεια του παράγοντα FΧΙ 15,16

Πρόσφατες μελέτες αποδίδουν στον παράγοντα FΧΙ και άλλες λειτουργίες όπως ο ρόλος του στη διαδικασία  παραγωγής της βραδυκινίνης σε οξείες ή και χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Εμπλέκεται επίσης στη παραγωγή αντιμικροβιακών πεπτιδίων προστατεύοντας έτσι από την μικροβιακή διασπορά. Άλλα πειραματικά μοντέλο έχουν αναδείξει κάποιο ρόλο του παράγοντα ΧΙ στη ρύθμιση της φλεγμονής στη ρύθμιση της αστάθειας του θρόμβου, στη θεραπεία και πρόληψη θρομβοεμβολικών καταστάσεων. 1

Διάγνωση 

Απαραίτητη για την διάγνωση της ανεπάρκειας του παράγοντα ΧΙ είναι η λήψη λεπτομερούς ιστορικού του ασθενής και κλινικής εξέτασης  που στη πλειοψηφία των περιπτώσεων καταδεικνύει πρόβλημα στην αιμόσταση. Κύριο χαρακτηριστικό αυτών των ασθενών είναι  τα μετεγχειρητικά αιμορραγικά επεισόδια. Χειρουργικές επεμβάσεις σε περιοχές υψηλής ινωδόλυσης  όπως στις αρθρώσεις (π.χ. αρθροπλαστικές),στην στοματική κοιλότητα (εξαγωγή δοντιού, αμυγδαλεκτομή), στο ουροποιητικό (κυστεοσκοπήσεις) πού συνοδεύονται από σοβαρές αιμορραγίες θέτουν την αμφιβολία της  αιμορραγικής διάθεσης και θα πρέπει να διερευνώνται εξονυχιστικά.

Ως αναφορά τον εργαστηριακό έλεγχο προκύπτει ότι ο αριθμός αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικός, ο χρόνος ροής είναι αμετάβλητος (ΧΡ), ο χρόνος προθρομβίνης στα φυσιολογικά όρια ενώ ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) αρκετά παρατεταμένο (απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στα διάφορα αντιδραστήρια που είναι δυνατόν να μας δώσουν ψευδή  αρνητικά αποτελέσματα). Ελαττωμένη παρουσιάζεται η δραστικότητα του παράγοντα ΧΙ και επιβεβαιώνεται με μια ειδική ποσοτική δοκιμασία της πήξης (φυσιολογικό εύρος 60% έως 130%, μέση τιμή συγκέντρωσης στο πλάσμα θεωρείται το 100 IU /dl ). Συνήθως οι ετεροζυγώτες παρουσιάζουν τιμές του παράγοντα ΧΙ γύρω στο 50% (50 IU/dl) κλινικά χαρακτηρίζονται από σπάνια αυτόματα αιμορραγικά επεισόδια όμως παρουσιάζουν συχνές  αιμορραγίες μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. 7

Οι ομοζυγώτες παρουσιάζουν την σοβαρότερη μορφή της νόσου με  τιμές συγκέντρωσης του παράγοντα κάτω των  15 IU/dl, είναι πολύ πιθανόν να έχουν υπερβολική αιμορραγία. Έχει παρατηρηθεί όμως ότι πολλοί ομοζυγώτες  με σοβαρή ανεπάρκεια δεν  παρουσίασαν καμιά  αιμορραγία, ενώ αντιθέτως ετεροζυγώτες με μερική ανεπάρκεια παρουσιάζουν ακατάσχετη αιμορραγία μετά από μικρές χειρουργικές επεμβάσεις . 7

Πολλοί ερευνητές πιστεύουν ότι αυτό οφείλεται στην ύπαρξη του αιμοπεταλιακού παράγοντα ΧΙ o οποίος μπορεί να είναι αποτέλεσμα μεγακαρυοκυτταρικού γονιδίου. ή ακόμα και σε διαφορετικές σημειακές  μεταλλάξεις στο ίδιο γονίδιο, ή και στην συνύπαρξη άλλων αιμορραγικών συνδρόμων. 18,19,20,21 

 

Θεραπεία

 

Η διαχείριση των ασθενών αυτών θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τους παρακάτω παράγοντες: 

v  το ιστορικό του ασθενούς ( αυτόματες, σοβαρές, μέτριας, ή ήπιας έντασης μετεγχειρητικές  αιμορραγίες.

v   την κλινική εικόνα και

v  τα  συνωδά νοσήματα

v  την εκτίμηση για την αναγκαιότητα  της χειρουργικής επέμβασης

v  την περιοχή της επέμβασης ( αρθρώσεις, στοματική κοιλότητα, ρινική κοιλότητα, γαστρεντερικό,  ουροποιητικό)

v  την πιθανότητα αποφυγής των χειρουργικών χειρισμών και την συντηρητική θεραπεία και την παρακολούθηση του ασθενούς

Είναι απολύτως απαραίτητη η παραπάνω εκτίμηση γιατί οι ασθενείς αυτοί κατά κύριο λόγο παρουσιάζουν αιμορραγικά επεισόδια ακόμα και σοβαρού βαθμού μετά από χειρουργικούς χειρισμούς. Η αποφυγή τους εκτός από την εξάλειψη των αιμορραγικών επεισοδίων δίνει την δυνατότητα αποφυγής των επικίνδυνων καταστάσεων που συνδέονται  με την θεραπεία. Είναι λοιπόν απαραίτητη η εξεύρεση εναλλακτικών λύσεων ώστε να μειωθούν σημαντικά οι χειρουργικοί χειρισμοί.

v  Το νωπό κατεψυγμένο πλάσμα (FFP) παραμένει η κύρια θεραπεία υποκατάστασης του παράγοντα ΧΙ (15 έως 20 ml / Kg ). Τα κύρια μειονεκτήματα αυτής της θεραπείας είναι κατά κύριο λόγο οι μεγάλες ποσότητες που πρέπει να εγχυθούν με αποτέλεσμα την επιβάρυνση του καρδιαγγειακού συστήματος (αύξηση αρτηριακής πίεσης και σε ασθενής με προβλήματα καρδιακής ανεπάρκειας Οξύ Πνευμονικό Οίδημα και Καρδιακή  Κάμψη). Είναι επίσης πιθανός ο κίνδυνος για αλλεργικές αντιδράσεις όπως επίσης και για ιογενείς λοιμώξεις κυρίως του ιού της ηπατίτιδας(HCV) και του ιού της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV)22

v  Σήμερα είναι διαθέσιμα και συμπυκνώματα του παράγοντα ΧΙ για θεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς. Τα κύρια πλεονεκτήματα  τους είναι ότι είναι ελεύθερα ιών, περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις του παράγοντα ΧΙ και έχουν μικρό όγκο έγχυσης. Αντιθέτως παρουσιάζουν υψηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο κυρίως στους ασθενείς με ιστορικό όπως επίσης την ενεργοποίηση του D-Dimer, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου  και πνευμονική εμβολή.23

v  Σε πολλές περιπτώσεις επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία ειδικά  σκευάσματα που περιέχουν θρομβίνη, ασβέστιο, ινωδογόνο FXIII σε τοπική θεραπεία (κόλλες ινώδους). Τα συστατικά περιέχονται σε δυο διαφορετικές σύριγγες και τοποθετούνται τοπικά στο σημείο της αιμορραγίας σε ανοικτό χειρουργικό πεδίο ή κατά την διάρκεια οδοντιατρικών χειρισμών. Συνήθως σε απλές χειρουργικές επεμβάσεις η οδοντιατρικούς χειρισμούς είναι αρκετά για να επιτευχτεί καλό επίπεδο   αιμόστασης. Φυσικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και επικουρικά και στη  θεραπεία με FFP σε εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις όπως εξαίρεση τμήματος εντέρου, μαστεκτομή κλπ.

v  Μπορούν επίσης να χορηγηθούν αντιινωδολυτικά φάρμακα είτε σε χορήγηση από το στόμα(15 - 25mg/kg 3 φορές ημερησίως), είτε ως ενδοφλέβια έγχυση είτε ως τοπικό στοματικό διάλυμα. Το τρανεξαμικό  οξύ και το ε- αμικαπροϊκό οξύ αποτελούν δυο αξιόπιστα συμπληρώματα της θεραπεία μηχανισμός δράσης εκφράζεται από την δέσμευση  των υποδοχέων του μετατροπέα του πλασμιγόνου σε πλασμίνη  στην ινώδες. Στον οδοντιατρικό τομέα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν στοματικό διάλυμα(5% ανά 6ωρο για 5-7ημέρες) με μεγάλη επιτυχία ακόμα και σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια. Αρκετοί συγγραφείς επίσης αναφέρουν ότι το τρανεξαμικό οξύ μπορεί να χορηγηθεί 12 ώρες πριν τους οδοντιατρικούς χειρισμούς (κυρίως εξαγωγή οδόντος) και συνεχίζοντας τις στοματικές πλύσεις για άλλες  επτά ημέρες. Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν αναφέρθηκαν παρενέργειες η άλλες επιπλοκές αποδεικνύοντας ότι πρόκειται για μια εξαιρετική θεραπεία.24

v  Κάποιοι ερευνητές αναφέρουν τη χρήση της δεσμοπρεσίνης, σε ασθενείς με ανεπάρκεια του παράγοντα FXI, που είναι  συνθετικό ανάλογο της βασοπρεσσίνης (DDAVP Deamino-8-d-Arginine Vasopressin) και  προκαλεί έκκριση  του παράγοντα von Willebrand και του παράγοντα VIII από τα ενδοθηλιακά κύτταρα μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια ( 0,3 μg/Kg σε 50 - 100 ml φυσιολογικού ορού σε 30 λεπτά) αναμένεται διπλάσια έως και πενταπλάσια  αύξηση von WillebrandF και FVIII μετά από 30΄. Υποδορίως 0,3μg/kg (3 – 4 υποδόριες ενέσεις)  μέγιστα επίπεδα vWF μετά 1,5 έως  2 ώρες. Υπάρχει επίσης το ενδορινικό spray, 150μg σε κάθε ρουθούνι (300μg) μέγιστα επίπεδα μετά 1,5 ώρα. Αν και η δεσμοπρεσίνη κυρίως ενδείκνυται στου ασθενείς με μέτριας βαρύτητας  νόσο του von Willebrand ( τύπος 1 και 2Α) είχε ικανοποιητικά αποτελέσματα και στην ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ.  24  

Το ιστορικό του ασθενούς μας.

 

Ο ασθενής  μας 78 ετών έχει νοσηλευτεί δύο φορές στο τμήμα μας για εξαγωγή   οδόντος. Η πρώτη τον Οκτώβριο του 2012 και η δεύτερη τον Φεβρουάριο του 2013.

Από τη λήψη του ιστορικού προκύπτει συγγενής αιμορραγική διαταραχή που οφείλεται  σε ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ. Το 2009 υποβάλλεται σε ολική αρθροπλαστική γόνατος. Μετεγχειρητικά ο ασθενής αιμορραγεί σε σοβαρό βαθμό και χρειάζεται να μεταγγισθεί με αρκετές μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοπεταλίων  όπως επίσης και με αρκετά μεγάλο αριθμό φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Ένα χρόνο αργότερα στο  ιστορικό του ασθενούς αναφέρεται επίσης θεραπεία με κλοπιδογρέλη με αποτέλεσμα ένα χρόνο μετά να μεταφερθεί στα επείγοντα Νοσοκομείου λόγω ακατάσχετης ρινορραγίας.  Ακολουθεί δεύτερη χειρουργική επέμβαση μετά από δύο χρόνια (2011) για την αφαίρεση των υλικών  λόγω επιμόλυνσης και σοβαρής αιμορραγίας. Μεταφέρεται σε τριτοβάθμιο Νοσοκομείο όπου και γίνεται η διάγνωση της ανεπάρκειας του παράγοντα ΧΙ.

Στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς αναφέρεται επίσης κολπική μαρμαρυγή, σακχαρώδης διαβήτης, από την γενική αίματος προκύπτει ήπια σιδηροπενική αναιμία ( μικρή πτώση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αιματοκρίτης περίπου στο 32%, συγκέντρωση σιδήρου 51 μg/dl φυσιολογικές τιμές 59 – 158 μg/dl)  ενώ από τον βιοχημικό έλεγχο προκύπτει ήπια αύξηση της ουρίας του αίματος  (55 mg/dl) κάλιο στα ανώτερα φυσιολογικά όρια (3,56 mEq/l) και αυξημένη γλυκόζη αίματος. O χρόνος προθρομβίνης (Quick) στα αναμενόμενα φυσιολογικά επίπεδα, ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) σοβαρά αλλοιωμένος, 128,3 sec ενώ ο χρόνος θρομβίνης ( ΤΤ) στα φυσιολογικά όρια.  Ο ασθενής ακολουθεί την κλασική φαρμακευτική αγωγή για τον Σακχαρώδη διαβήτη και την κολπική μαρμαρυγή (δεν λαμβάνει αντιπηκτικά) .

Από την κάρτα – ταυτότητα αιμορροφιλικού ασθενούς προκύπτει σοβαρή ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ ( <1% της δραστικότητας του παράγοντα, ομοζυγώτης ) ομάδα αίματος 0 Rh +.

Από το οικογενειακό αναμνηστικό προκύπτει ότι ο αδελφός του πάσχει από την ίδια νόσο, ανεπάρκεια ΧΙ, ενώ η εγγονή του πάσχει  από την νόσο του von Willebrand (63% της δραστικότητας του FvW  πιθανόν τύπος Ι ) για την οποία λαμβάνει δεσμοπρεσίνη, και από ήπια ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ (51% της δραστικότητας του ΧΙ).

Και στις δύο περιπτώσεις νοσηλείας του χρησιμοποιήθηκε το ίδιο πρωτόκολλο  διαχείρισης αιμορροφιλικού ασθενούς σε συνεννόηση με το τμήμα Αιμοδοσίας του Νοσοκομείου και σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία.

Χορηγήθηκε νωπό κατεψυγμένο πλάσμα (FFP) με δόση 15 - 20ml/Kg σωματικού βάρους. Η έγχυση άρχισε την προηγούμενη (περίπου 24 ώρες πριν) της εξαγωγής του οδόντος. Συνολικά του χορηγήθηκαν τρείς μονάδες νωπού κατεψυγμένου πλάσματος (FFPΧ3) την προηγούμενη, μια μονάδα νωπό κατεψυγμένο πλάσμα (FFPX1) 2 ώρες πριν την εξαγωγή, μια μονάδα (FFPΧ1) μετά την επέμβασης και μια μονάδα  (FFPΧ1) την επόμενη. Καθ’ όλη την διάρκεια της χορήγησης των FFP υπήρχε έλεγχος της θερμοκρασίας, της αρτηριακής πίεσης, ακρόαση πνευμονικών πεδίων και έλεγχος για αλλεργικής αντίδρασης. (Πίνακας: 2)

Έγινε συρραφή του τραύματος και τοποθετήθηκε αιμοστατική γάζα. Δεν παρατηρήθηκαν άλλες επιπλοκές ή αιμορραγικά επεισόδια. Η έκβαση του ασθενούς θεωρήθηκε άριστη και την επομένη πήρε εξιτήριο.

Πρόληψη

Οι ασθενείς με ανεπάρκεια του παράγοντα FΧΙ όπως αναφέρθηκε προηγουμένως αποτελούν μια ξεχωριστή ομάδα αιμορροφιλικών ασθενών που χαρακτηρίζονται κυρίως από αιμορραγική διάθεση η οποία μετατρέπεται σε αιμορραγία μετά από επεμβατικούς χειρισμούς. Αντίθετα οι ασθενείς με αιμορροφιλία Α και Β πάσχουν από αυτόματες αιμορραγίες κυρίως αίμαρθρα. Είναι φανερό ότι η διαχείριση αυτών των ασθενών αρχίζει από την πρόληψη. Λιγότεροι χειρουργικοί χειρισμοί λιγότερες αιμορραγίες, λιγότερες μεταγγίσεις, λιγότερες ημέρες νοσηλείας, καλύτερη ποιότητα ζωής. Ιδιαίτερα σημασία αποκτά η πρόληψη και η στοματική υγιεινή γιατί οι οδοντιατρικές παρεμβάσεις είναι οι πιο συχνές. Η παιδική ηλικία έχει μεγάλη σημασία για την πρόληψη και την στοματική υγιεινή και κυρίως  για τα παιδιά με συγγενείς διαταραχές  της αιμόστασης είναι απαραίτητος ο έλεγχος ώστε να υπάρχει μια πρώτη εκτίμηση της τερηδόνας και  της ανάγκης οδοντιατρικών παρεμβάσεων. Η φροντίδα των δοντιών και των ούλων μειώνει σημαντικά τη φθορά τους μειώνοντας έτσι τις στοματικές αιμορραγίες, τις εργώδεις παρεμβάσεις  και τα σοβαρά οδοντιατρικά προβλήματα24

Απαραίτητα βήματα για την πρόληψη και τη σωστή  στοματική υγιεινή είναι τα εξής: 

v  τακτική οδοντιατρική παρακολούθηση

v  φθορίωση των δοντιών (αυτοχορήγηση και στο ιατρείο) 

v  τακτικό και αποτελεσματικό βούρτσισμα των δοντιών

v  χρήση οδοντικού νήματος

v  χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας

v  διατροφικές συμβουλές

v  αποφυγή ή διακοπή του καπνίσματος. 

 Ο τακτικός οδοντιατρικός έλεγχος είναι σημαντικός παράγοντας για την αγωγή της στοματικής υγείας. Τακτικές επισκέψεις σημαίνει  διαχείριση μικρών προβλημάτων πριν αυτά να γίνουν προβλήματα που να χρειάζονται  εκτεταμένες οδοντιατρικές παρεμβάσεις. Θεραπείες για την τερηδόνα, την ουλίτιδα, ή ακόμα και ενδοοδοντικές θεραπείες  γίνονται ευκολότερα όταν γίνονται προγραμματισμένα εκτός της πίεσης του επείγοντος.

Το βούρτσισμα των δοντιών με φθοριούχο οδοντόκρεμα όπως επίσης η χρήση του οδοντικού νήματος έχουν κυρίαρχη θέση στη στοματική υγιεινή και στη μείωση των οδοντιατρικών παρεμβάσεων.  Για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι απαραίτητη η σωστή τεχνική βουρτσίσματος και θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον δύο, τρείς φορές την ημέρα. Μετά το πρωινό και πριν τον ύπνο είναι οι καλύτερες  χρονικά στιγμές για ένα καλό βούρτσισμα των δοντιών που θα πρέπει να διαρκεί περίπου δύο λεπτά. Απαραίτητη η επιλογή της σωστής οδοντόβουρτσας με μαλακές και στρογγυλεμένες ίνες. Το σωστό βούρτσισμα είναι ο καλύτερος τρόπος για την αποτελεσματική απομάκρυνση της οδοντικής πλάκας, της πρόληψης της τερηδόνας, της ουλίτιδας και των νόσων του περιοδοντίου.25

Η επιλογή της οδοντόκρεμας έχει σοβαρό ρόλο και βοηθά στην πρόληψη για την φθορά των δοντιών. Φυσικά είναι δυνατόν να γίνει εφαρμογή φθοριούχων σκευασμάτων στα πλαίσια των οδοντιατρικών επισκέψεων

Σημαντικό ρόλο για την  φθορά των δοντιών έχουν οι διατροφικές συνήθειες.  Μείωση και αποφυγή των τροφών που περιέχουν ζάχαρη η οποία αυξάνει την εμφάνιση της τερηδόνας και ενθάρρυνση για την κατανάλωση τροφών με λιγότερη τερηδογόνο ικανότητα. Μπορούν να καταναλωθούν άλλες τροφές όπως τυροκομικά και ξυροί καρποί που βοηθού στο να καθαρίσει το στόμα από τα ζαχαρώδη τρόφιμα.

Πρέπει να αποθαρρύνονται όλοι οι καπνιστές λόγω των βλαβερών συνεπειών του καπνίσματος σε όλα σχεδόν τα όργανα και συστήματα. Για  το σκοπό αυτό μπορούν να βοηθήσουν τα ειδικά ιατρεία διακοπής του καπνίσματος.

Αποτελέσματα

 

Η αντιμετώπιση του περιστατικού έγινε με γνώμονα   την εμπειρία του οδοντιατρικού τμήματος, τις κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των αιμορροφιλικών ασθενών και την παγκόσμια βιβλιογραφία. Η έκβαση του ασθενούς ήταν άριστη και χωρίς επιπλοκές. Βαρύτητα δόθηκε στον προεγχειρητικό έλεγχο και μετεγχειρητική περίοδο.

Συμπεράσματα

Η διαχείριση των ασθενών με ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ παραμένει προβληματική και δύσκολη λόγω της ασάφειας του ρόλου των παραγόντων  που επηρεάζουν την αιμορραγία.  Η μεταβλητή αιμορραγική διάθεση, ο ακριβής ρόλος του παράγοντα ΧΙ στην διαδικασία της αιμόστασης και η δυσκολία επιλογής της θεραπείας και οι παρενέργειες της αποτελούν πρόκληση για την διαχείριση των ασθενών με ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ. Ωστόσο η μείωση των χειρουργικών και οδοντιατρικών επεμβάσεων συμβάλουν στην μείωση των αιμορραγικών επεισοδίων και την αναβάθμιση της ποιότητας της ζωής των ασθενών με ανεπάρκεια του παράγοντα ΧΙ.

 

Βιβλιογραφία

  1. Goldman A, Arend A, Clemmons D, Griggs L. Cecil Medicine . (Nov) 2010.

2.    Γεωργούλης Ε. Ι . Αιμόσταση, διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις. (Απρ.) 2004.

  1. Bolton- Maggs P.H.B. Factor XI Deficiency And Its Management. Treatment of Hemophilia.2008, 16.
  2. Rosenthal R.L, Dreskin O.H, Rosenthal N.New hemophilia- Like disease caused by deficiency of a third plasma thromboplastin factor .Proc Soc Exp Biol Med 1953,82:171-174.
  3. Regni M.V Sinha D, Seaman F, SperoJ.A, Walsh P.N. Comparison of bleeding tendency, factor XI coagulant activity, and factor XI antigen in 25 factor XI- Deficient kindred.Blood.1985,65:719-724.
  4. Kadir R.A, Economides D.L, Sabin C.A, Owens K, Lee C.A. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998, 352: 485-9.
  5. Bolton- Maggs P.H.B. Factor XI deficiency – resolving the enigma?Hematology.2009.
  6. Kravtov D.V, Matafonov  A, Tucker E.I, et al. Factor XI contributes to thrombin generation in the absence of factor XII. Blood. 2009, 114:452-458.
  7. Colman R.W. Are hemostasis and thrombosis two sides of the same coin?J Exp Med. 2006, 203:493-495.
  8. Ataullaknanov  F.I , Dashkevich N.M, Negrier C, Panteleev  M.A. Factor XI and travelling waves :the key to understanding  coagulation in hemophilia?  Expert Rev. Hematol.2013, 6(2)111-113.
  9. Smith S.B,Gailani D. Update on the physiology and pathology of factor IX activation by factor Xia.Expert Rev. Hematol.2008,1(1):87-98.
  10. Wolberg A.S. Thrombin generation and fibrin clot structure. Blood Rev.2007, 21(3):131-142.
  11. Von dem Borne P.A, Meijers J.C, Bouma B.N. Feedback activation of factor xi by thrombin in plasma results in additional formation of thrombin that protects fibrin clots from fibrinolisis.Blood. 1995, 86(8):3035-3042.
  12. Panteleev  M.A, Ovanesov M.V, Kireev D.A, et al.Spatial  propagation and localization of blood coagulation are regulated by intrinsic and protein C pathways, respectively. Biophys.J. 2006, 90(5):1489-1500.
  13. Dashkevich N.M, Ovanesov M.V, Balandina  A.N et al. Thrombin activity  propagates in space during blood coagulation as an excitation wave. Biophys. J. 20012, 103(10) 2233-2240.
  14. Ovanesov M.V, Panteleev M.A, Sinauridze E.I, et al. Mechanisms of action of recombinant activated factor VII in the context of  tissue factor concentration and distribution. Blood. Coagul. Fibrinolysis.2008,19(8):743-755.
  15. Parunov L.A, Fadeeva O.A, Balandina A.N, et al. Improvement of spatial fibrin formation by the anti-TFPI aptamer BAX499:Changing clot size by targeting extrinsic pathway initation. J.Thromb.Haemost.2011,9 (9):1825-1834.
  16.   Walsh P.N. Roles of platelets and factor XI in the initiation of blood coagulation by thrombin. J Thromb Haemost 2001, 86(1):75-82. 
  17.  Walsh P.N. Roles of factor XI, platelets and tissue factor-initiated blood coagulation. J Thromb Haemost. 2003, 1(10):2081-6.
  18.  Ragni M.V, Sinha D, Seaman F, Spero J.A, Walsh P.N. Comparison of bleeding tendency, factor XI coagulant activity, and factor XI antigen in 25 factor XI-deficient kindreds. Blood 1985, 65: 719-724.
  19.  Collins P.W, Goldman E, Lilley P, Pasi K.J, Lee C.A. Clinical experience of factor XI deficiency: the role of fresh frozen plasma and factor XI concentrate. Haemophilia 1995, 1: 227-31
  20.  Bennet E, Dormandy K. Pool’s cryoprecipitate and exhausted plasma in the treatment of von  Willebrand’s disease and factor - XI deficiency. Lancet 1966, 2: 731-2.
  21.  Bolton-Maggs P.H.B, Perry D.J, Chalmers E.A, Parapia L.A, Wilde J.T, Williams N.D, Collins P.L, Kitchen S , Dolan G, Mumford A.D. The rare coagulation disorders: review with guidelines for management. Haemophilia 2004, 10(5):593-628.
  22. Anderson J.A.M, Brewer A, Creagh D, Hook S, Mainwaring J, McKernan A, Yee T.T, Yeung C.A. Guidance on the dental management of patients with heamophilia and congenital bleeding disorders.BRITISH DENTAL JOURNAL.2013,215:10.
  23. Bolivar E, Karp S, Peterson S. Dental Care For People With Bleeding Disorders. What You Need To Know.  Canadian Association of Nurses in Hemophilia Care. 2012.  

Κοινωνικό Ιατρείο Φαρμακείο Αγίου Νικολάου.

 Κάθε Πέμπτη από 18.00 - 20.00

Το ιατρείο βρίσκεται στο χώρο του Θεραπευτηρίου Αποκατάστασης Χρόνιων Παθήσεων.